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Contratos

Plano de saúde individual

Empresa obriga-se a realizar a prestação de assistência médica hospitalar ao contratante, em plano de saúde individual.

Revisão geral. Este material não sofreu novas alterações até esta data. (02/mar/2017)
Revisão geral. Este material não sofreu novas alterações até esta data. (16/fev/2016)
Atualizado até a Lei nº 12.880/2013. (16/nov/2013)
Revisão geral. Este material está atualizado de acordo com o CC de 2002 e não sofreu novas alterações até esta data. (01/ago/2011)
Publicado originalmente no DireitoNet. (07/ago/2007)
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PLANO INDIVIDUAL AMBULATORIAL

Os termos deste Contrato foram submetidos à aprovação da Agência Nacional de Saúde – ANS, podendo ser substituído a qualquer tempo, por sua determinação, na condição de Órgão Governamental Regulador.

Partes

Nome do Contratante, nacionalidade, estado civil, profissão, portador da cédula de identidade RG , CPF , residente e domiciliado endereço completo, neste ato denominado CONTRATANTE.

Razão social da Empresa Contratada, empresa operadora de Plano de Saúde, inscrita no CNPJ sob o , devidamente inscrita na ANS (Agência Nacional de Saúde) sob , com sede endereço completo, representada por seu Diretor Administrativo na forma de seu estatuto constitutivo, o Sr. Nome completo, nacionalidade, estado civil, profissão, portador da cédula de identidade RG , CPF , neste ato denominada CONTRATADA.

Têm entre os mesmos, de maneira justa e acordada, o presente CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO E HOSPITALAR, ficando desde já aceito, pelas cláusulas abaixo descritas.

I - Objeto do contrato.

1 - O objeto do presente contrato é a prestação de assistência médica hospitalar por parte da CONTRATADA ao CONTRATANTE, indicados expressamente na proposta de Contrato fornecida pela CONTRATADA, a qual se dará nos termos e condições estipuladas neste instrumento.

2 -  O presente contrato reveste-se de característica bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, considerando-se, ainda, como sendo um contrato aleatório, regulado pelos artigos 1.118 a 1.121 do Código Civil, assim como as obrigações e direitos estatuídos na Lei Federal n° 9.656/98, de 03 de Junho de 1.998 e alterações efetuadas pela Medida Provisória 2.177-44 de 2001, como também as demais legislações específicas que vierem a sucedê-la.

II - Do plano de saúde.

3 -  A CONTRATADA coloca à disposição do Titular seu Plano de Saúde, com garantia de cobertura da assistência ora contratada: centros médicos, ambulatórios, laboratórios e consultórios. Os procedimentos de alta complexidade serão realizados junto ao especificar o órgão, os quais constarão na Relação de Médicos e Serviços, que será reformulada quando necessário.

4 - A CONTRATADA poderá proceder à substituição dos médicos e serviços credenciados, constantes na Relação de Médicos e Serviços. Entretanto, essas substituições deverão ser feitas por novos credenciados na mesma especialidade.

III - Do beneficiário.

5 - Entende-se por beneficiário a pessoa elencada como titular na proposta de Contrato.

6 - Para que a inclusão se efetive, o nome do titular, devidamente qualificado, deverá constar na Proposta do Contrato apresentada ao CONTRATANTE, consoante modelo fornecido pela CONTRATADA.

7 - Será denominado:

        7.1. Titular Beneficiário, aquele que assinar a Proposta e o Contrato, tornando-se responsável pelo cumprimento contratual, em seu nome, dos beneficiários e dependentes regularmente inscritos ou daqueles apresentados futuramente.

8 - Fica assegurado à CONTRATADA o direito de exigir, a qualquer tempo, do CONTRATANTE, a comprovação de relação dos dependentes apresentados na Proposta Contratual.

IV - Das condições de admissão.

9 - Os interessados em contratar os serviços da CONTRATADA deverão preencher Proposta Contratual e apresentar declaração de saúde própria, totalmente preenchida em impresso próprio, fornecida pela CONTRATADA, assumindo as responsabilidades impostas pela Lei.
      
10 - O CONTRATANTE fica obrigado a fornecer outros documentos que a CONTRATADA julgar necessário, para o devido preenchimento da Proposta Contratual.

        10.1. Posteriormente à avaliação dos dados, a CONTRATADA, poderá aceitar a Proposta Contratual ou convocar o CONTRATANTE para que faça a opção pela cobertura parcial temporária ou agravo da mensalidade, com cobertura integral de doença ou lesão preexistente.

V - Da identificação do beneficiário

11 - A CONTRATADA fornecerá ao beneficiário do plano - o CONTRATANTE, cartão de identificação cuja exibição será obrigatória sempre que houver utilização dos serviços contratados.

VI - Das coberturas.

12 - O presente PLANO AMBULATORIAL cobre os atendimentos de despesas decorrentes de consultas médicas, em números ilimitados, em clínicas básicas especializadas, reconhecidas pelo Conselho Regional de Medicina.

           12.1. A CONTRATADA usará como fator regulador nos termos da Resolução 8, de 3 de novembro de 1.998, o seguinte:

                a) A partir da 6ª (sexta) consulta médica, será cobrada uma taxa de 50% da Tabela AMB/92.
                b) A partir do 16ª (décimo Sexto) exame decorrente de consultas, será cobrada uma taxa de 50% (cinqüenta por cento) da Tabela AMB/92.
                c) A partir da 21ª (vigésima primeira) sessão de fisioterapia, será cobrada uma taxa de 50% (cinqüenta por cento) da Tabela AMB/92.

        12.2. Atendimentos clínicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, incluídos também os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infrigidas.
        12.3. A psicoterapia de crise, tal como o atendimento intensivo prestado por mais de um profissional da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) sessões por ano de contrato. 
        12.4. O tratamento básico, prestado por médico, com número ilimitado de consultas, coberturas de serviços de apoio diagnósticos, tratamento de demais procedimentos ambulatórias, solicitado por médico assistente.
        12.5. Serviço de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não caracterizada internação.
        12.6. Os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada pelo período de doze (12) horas.

13 - O presente contrato cobre as DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES, decorrido o prazo de carência legal de 24 (vinte e quatro) meses:

        13.1. Ao preencher a Proposta Contratual, o usuário optará pela cobertura total temporária, mediante do pagamento de CUSTO OPERACIONAL, enquanto perdurar o período de carência supracitado.

VII - Das exclusões de cobertura.

14 - Não estão inclusas neste instrumento particular de contrato a obrigação de a CONTRATADA cobrir os atendimentos e procedimentos a seguir relacionados, conforme o artigo 10, da Lei 9.656/98:        

        14.1. Internações hospitalares.
        14.2. Tratamento clínico experimental.
        14.3. Tratamento de rejuvenescimento e emagrecimento com finalidade estética.
        14.4. Fornecimentos de prótese, órtese e seus acessórios, não ligados a atos cirúrgicos.
        14.5. Inseminação artificial.
        14.6. Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados.
        14.7. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12 da referida lei;
        14.8. Tratamentos ilícitos ou anestésicos, assim definidos sob aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
        14.9. Atendimentos a caso de cataclismos, guerras, e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

15 - Quando necessária para a continuidade do atendimento de urgência e emergência a realização de procedimento exclusivo da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que doze (12) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do CONTRATANTE, não cabendo ônus à CONTRATADA.

VIII - Da dinâmica do atendimento.

16 - A CONTRATADA fornecerá carteira de identificação ao titular beneficiário do Plano de Saúde.

17 - Quando da utilização dos serviços cobertos pelo presente contrato, o beneficiário deverá dirigir-se às Unidades de Atendimentos da CONTRATADA para retirar Guias de Cobertura.

18 - As Guias de Cobertura somente serão fornecidas mediante a apresentação do Cartão de Identificação, fornecido pela CONTRATADA, acompanhada de documento de identificação do beneficiário.

19 - Os atendimentos ao beneficiário serão realizados nos hospitais, consultórios, ambulatórios e estabelecimentos credenciados junto a CONTRATADA, através do princípio da livre escolha, entre os credenciados da CONTRATADA, conforme Relação de Médicos, Hospitais (Pronto Atendimento) e Serviços, os procedimentos de alta complexidade serão realizados impreterivelmente junto ao especificar o órgão.

20 - O beneficiário de posse de Guia de Cobertura deverá entrar em contato com a secretaria do estabelecimento ou profissional, para determinar dia e hora para o seu atendimento, não sendo de responsabilidade da CONTRATADA a determinação das consulta e exames.

21 - Quando houver a necessidade de exames decorrentes de consultas, o beneficiário deverá apresentar à Unidade de Atendimento da CONTRATADA, além dos documentos de praxe, a GUIA DE SOLICITAÇÃO DO EXAME, devidamente requisitada pelo médico, para emissão da Guia de Cobertura do exame complementar.

22 - Ocorrendo necessidade de urgência e emergência, poderá o atendimento ser feito sem Guia de Cobertura, desde que o beneficiário comprometa-se a providenciar a entrega ao médico ou serviço credenciados que procedeu ao atendimento, dentro de 72 (setenta e duas) horas após a utilização do serviço.

        22.1. Caso o beneficiário deixar de apresentar a Guia de Cobertura dentro do prazo estipulado, serão cobradas as taxas dos procedimentos com base na Tabela de Honorários Médicos.

23 - O presente contrato abrange tão somente os médicos, hospitais e serviços integrantes do corpo clínico credenciado da CONTRATADA.

24 - Nos casos de urgência e emergência, a CONTRATADA procederá ao reembolso das despesas experimentadas pelo beneficiário, devidamente inscrito, a base na tabela AMB/92, que poderá ser reajustada, anualmente, através do mesmo índice de reajuste das taxas mensais de manutenção do plano.

        24.1. Os reembolsos das despesas serão efetuados no prazo máximo de trinta (30) dias após a entrega da fatura na CONTRATADA, mediante apresentação de documentos original, indicando em relatório médico a patologia e o procedimento adotado, assim como declaração do médico assistente, indicando a razão da urgência ou emergência.

25 - A CONTRATADA reserva o direito de, a qualquer tempo, cancelar o credenciamento de hospitais, médicos e serviços, com comunicação aos usuários com 30 (trinta) dias de antecedência, bem como nomear novos credenciados, objetivando aprimorar o padrão de atendimento.

IX - Das carências.

26 - Serão considerados os seguintes prazos de carências, a contar da data de inscrição do beneficiário, para os procedimentos a seguir descriminados:

        26.1. Carência de 24 (vinte e quatro) horas.

  •  Atendimento de urgência e emergência.

        26.2. Carência de 30 (trinta) dias.

  • Consultas Médicas.
  • Exames Laboratoriais e Radiológicos.

        26.3. Carência de 60 (sessenta) dias.

  • Demais exames não descritos acima.

        26.4. Carência de 180 dias.

  • Exames de procedimentos de alta complexidade.
  • Pequenas cirurgias ambulatoriais.

        26.5. Carência de 24 (vinte e quatro) meses.

  • Atendimento para beneficiário portador de doenças preexistente.

27 - Quando ocorrer alteração no contrato por opção do beneficiário titular, em razão da adesão a outro tipo de plano com padrão de conforto superior ao inicialmente selecionado, deverá cumprir novo período de carência para que o beneficiário possa usufruir do novo padrão, podendo, no entanto, utilizar-se das coberturas anteriores.

X - Do aproveitamento da carência.

28 - Será admitida a transferência administrativa de outros planos de saúde, com aproveitamento de tempo no plano anterior, levando em consideração o padrão de conforto, os tipos coberturas similares, obedecendo aos critérios abaixo:

        28.1. As partes poderão celebrar acordo, no sentido de permutar a carência.
          28.2. A transferência de outros planos somente será efetivada segundo critério da CONTRATADA e mediante a apresentação do contrato anterior, comprovante de quitação das mensalidades em dia do plano anterior. 
         28.3. Caso o plano venha a ser aproveitado, não estiver em dia com os pagamentos ou tenha vencido o prazo de validade por mais de 60 (sessenta) dias, não será possível o aproveitamento da carência.

XI - Da remuneração e forma de pagamento.

29 - Os valores a serem pagos a título de TAXAS DE MANUTENÇÃO, serão pagos mensalmente no dia indicado na Proposta Contratual, em local ou instituição financeira determinada pela CONTRATADA.

30 - Os reajustes da Taxa de Manutenção Contratual serão corrigidos de acordo com as normas estabelecidas pelo Governo Federal para o setor de prestação de serviços médicos e afins.

31 - No ato de assinatura da Proposta Contratual este contrato de prestação de serviços, o CONTRATANTE pagará à CONTRATADA uma taxa de implantação, cujo valor será estabelecido em documento anexo ao presente.

32 - As segundas vias da carteira de identificação serão cobradas, pela CONTRATADA, no percentual de 20% do valor da Taxa de Manutenção vigente à época, que o beneficiário está inscrito.

33 - Os pagamentos das faturas deverão ser efetuados rigorosamente em dia, conforme definido em planilha anexa ao presente contrato, cabendo as seguintes sanções em caso de atraso.

        33.1. O CONTRATANTE deverá pagar uma multa moratória de % (especificar a porcentagem) do débito em aberto, acrescido ao principal juros moratórios de % ao mês, calculado dia a dia.
        33.2. Implica na suspensão automática a todos os atendimentos para os beneficiários.
        33.3. Rescisão contratual quando o atraso for superior a 60 (sessenta) dias consecutivos, sem direito do CONTRATANTE em qualquer indenização. 
        33.4. O CONTRATANTE reconhece que os valores deste Contrato constituem dívida líquida certa e exigível, podendo a CONTRATADA proceder a sua cobrança via executiva, na falta de pagamento de qualquer das parcelas referente a Taxas de Manutenção.

XII - Da vigência e rescisão.

34 - O atual contrato terá a validade de n° de meses meses, podendo ser rescindido pelo CONTRATANTE, mediante aviso prévio de n° de dias dias, antes da data do vencimento.

35 - A falta de notificação no prazo supramencionado implicará renovação automática, por igual período.

36 - Caso o presente contrato seja rescindido antes de seu término ou do término de suas prorrogações, fica, a parte que deu origem à sua rescisão, obrigada ao pagamento, em uma única parcela, de todos os valores das contraprestações pecuniárias devidas até o término do contrato.

        36.1. O presente contrato poderá ser rescindido de pleno direito sem direito a indenização de ambas as partes por determinação legal, prevista na lei civil e de defesa do consumidor.

37 - O presente contrato será rescindido de pleno direito, pela CONTRATADA, independente de notificação extra ou judicial e sem qualquer indenização ao CONTRATANTE, nos seguintes casos: 

        37.1. Se considerada conduta de má-fé o CONTRATANTE omitir informações para obtenção de vantagens. 
        37.2. Praticar qualquer omissão, falsidade ou erro que tenha levado a CONTRATADA a aceitar a integração de beneficiários indevidos no plano de saúde a que se refere o presente contrato. 
        37.3.
Se o CONTRATANTE, sem justo motivo, impedir ou dificultar qualquer exame ou diligência que for necessário para resguardar os direitos da CONTRATADA.

XIII - Das disposições gerais.

38 - A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer procedimento do beneficiário que contrarie as normas e rotinas contidas neste Contrato e nos aditamentos que vierem a serem assinados entre CONTRATANTE e CONTRATADA.

39 - As modificações de Cláusulas Contratuais que forem necessárias serão admitidas por simples aditamento contratual, assinado pelas partes e passarão a fazer parte integrante do presente Contrato.

40 - O CONTRATANTE se compromete a recolher e devolver à CONTRATADA os Cartões de Identificações (carteirinhas) em caso de interrupção deste contrato, independente da forma que a mesma ocorrer, em um prazo máximo de n° de dias dias.

        40.1. Caso os documentos de identificações não forem devolvidos e forem usados em algum caso de urgência ou emergência, os CONTRATANTES arcarão com todas as despesas, acrescidas de multa do dobro das despesas geradas.

41 - O não cumprimento das cláusulas contratuais dará direito à parte prejudicada interpelar ou notificar judicial ou extra judicialmente a parte inadimplente, sob pena de responsabilidade civil por perdas e danos na forma da Lei.

XIV - Eleição de foro.

42 - Os CONTRATANTES elegem o foro desta Capital do Estado de especificar com exclusão de qualquer outro, por mais privilegiado que seja, para resolver qualquer litígio que porventura venha a surgir em razão do presente contrato.

E, por estarem justas e contratadas, as partes assinam este instrumento, em duas vias de igual teor, com as testemunhas Nome completo das testemunhas, que a tudo presenciaram.

Nome da cidade, dia, mês e ano.

Assinatura do Contratante
Nome do Contratante
Assinatura do Representante Administrativo da Contratada
Nome do Representante Administrativo da Contratada
Assinatura da Testemunha 1
Nome da Testemunha 1
Assinatura da Testemunha 2
Nome da Testemunha 2

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