Procedimentos estéticos e planos de saúde

Os contratos de planos de saúde visam o custeamento de tratamentos médicos por instituições particulares, de modo que os clientes não precisem se submeter às filas de espera do sistema público de saúde ou gastar valores altos com cirurgias ou tratamentos inesperados.

Os planos de saúde são regulados pela Lei nº. 9.656/98, que estabelece as obrigações das operadoras e padrões mínimos que os contratos devem atender. Esta lei afasta, por exemplo, procedimentos como tratamentos experimentais, tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética, cirurgias plásticas e procedimentos estéticos em geral, conforme a redação do art. 10:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;      
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Como podemos observar, procedimentos e tratamentos que não estejam comprovados, tais quais os tratamentos experimentais, e procedimentos que possuam caráter estético não fazem parte da cobertura obrigatória das operados dos planos de saúde. Isto significa que procedimentos que não estejam ligados diretamente ao tratamento de doenças, como cirurgias plásticas, devem ser custeadas inteiramente pelo cliente.

Contudo, existem situações em que o procedimento, que em princípio seria estético, é crucial para tratar problemas de saúde existentes ou com potencial de surgir. É o caso de pacientes que possuem alto grau de obesidade e que este quadro possa comprometer a saúde, principalmente, nos casos em que for constatado o risco de óbito, caso não seja realizada a cirurgia. Para obtenção da decisão judicial autorizando o procedimento, é necessário laudo médico atestando a necessidade do procedimento e o risco pela demora em sua realização:

Esse foi entendimento do Tribunal de Justiça de Minas Gerais ao autorizar a liminar obrigando o plano de saúde a custear a cirurgia:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA ANTECIPADA REQUERIDA EM CARÁTER ANTECEDENTE - OBESIDADE MÓRBIDA - CIRURGIA BARIÁTRICA - PLANO DE SAÚDE - CONTRATAÇÃO - DOENÇA PREEXISTENTE - PROCEDIMENTO URGENTE - PRAZO DE CARÊNCIA - INAPLICABILDIADE - RISCO DE IRREVERSIBILIDADE - NÃO VERIFICAÇÃO. O deferimento da tutela provisória de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito e a comprovação do perigo de dano, ou ainda, o comprometimento da utilidade do resultado final que a demora do processo possa causar. O prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses previsto no art. 11 da Lei 9.656/98, relacionado à cobertura de doença preexistente à data da contratação do plano de saúde, não prevalece frente à urgência dos procedimentos, devendo a operadora fornecer a cirurgia bariátrica ao segurado portador de obesidade mórbida quando comprovado risco de vida decorrente do quadro clínico. A decisão que concede tutela de urgência para determinar o custeio de cirurgia bariátrica não representa risco de irreversibilidade, sendo possível à operadora de plano de saúde reaver valores desembolsados com o procedimento, caso julgado improcedente o pedido.(TJ-MG - AI: 10000200120426001 MG, Relator: Renan Chaves Carreira Machado (JD Convocado), Data de Julgamento: 17/06/2020, Data de Publicação: 23/06/2020)

No mesmo sentido, também existe a possibilidade de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica ser autorizada, por se tratar de uma continuidade do tratamento, além de ser necessária para devolver a funcionalidade adequada ao corpo do paciente, conforme julgado do Tribunal de Justiça de Rio de Janeiro:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. Decisão interlocutória que indeferiu a tutela de urgência. Inconformismo autoral que merece provimento. Laudo médico acostado às fls. 47 que atesta problemas de saúde física da autora, por conta do excesso de pele e flacidez, além de atrofia da mama e glúteo após a realização de cirurgia bariátrica, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica reparadora. Cirurgias reparadoras pós-bariátrica que não possuem caráter meramente estético. Tratamento necessário, terapêutico e complementar, que visa à retomada da dignidade da consumidora. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC. Súmula nº 258, deste Tribunal de Justiça: " - a cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador-¿. Tutela de urgência que deve ser deferida, para determinar que a parte ré autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica indicados pelo médico assistente da autora, com agendamento no prazo de 10 (dez) dias e cirurgia em até 30 (trinta) dias, após o agendamento, sob pena de multa única de R$20.000,00. PROVIMENTO DO RECURSO (TJ-RJ - AI: 00288454220208190000, Relator: Des(a). DANIELA BRANDÃO FERREIRA, Data de Julgamento: 17/08/2020, NONA CÂMARA CÍVEL)

Outro procedimento que em princípio pode ser designado como estético, mas na realidade tem como função melhorar a saúde do paciente é cirurgia de redução de mamas. Em alguns casos, as pacientes possuem gigantomastia, nome técnico para hipertrofia mamaria, situação em que os seios atingem volume não convencional, e, por consequência, podem causar danos e dores crônicas à coluna cervical, ombros e cintura escapular.

Neste caso, quando o tratamento convencional não é capaz de aliviar os sintomas da paciente, o médico responsável poderá indicar cirurgia para redução das mamas. Diante dos problemas ortopédicos causados pela gigantomastia, essa cirurgia perde seu caráter exclusivamente estético, sendo necessária para resguardar a saúda da paciente, conforme já reconhecido pelo Tribunal de Justiça do Paraná:

RECURSO INOMINADO. INCOMPETÊNCIA. NECESSIDADE DE PERÍCIA. DESCABIMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA. ILEGITIMIDADE ATIVA DO TITULAR DE PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS REFLEXOS. PRELIMINARES REJEITADAS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE LIBERAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE REDUÇÃO DE MAMAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO PARA ALÍVIO DE DORES CERVICAIS, ESCAPULARES E NOS OMBROS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE TRATAMENTO MERAMENTE ESTÉTICO. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. DANOS MORAIS ADEQUADAMENTE FIXADOS. DANOS MORAIS EM RICOCHETE. PRESUNÇÃO DE SOFRIMENTO DO COMPANHEIRO ANTE QUADRO DE DOR DA COMPANHEIRA QUE PERDUROU POR MAIS DE 5 (CINCO) MESES ANTE A NEGATIVA INDEVIDA DE SOLUÇÃO DO PROBLEMA DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. (TJPR - 2ª Turma Recursal - 0059484-68.2017.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: Natalia Calegari Evangelista - J. 29.11.2019) (TJ-PR - RI: 00594846820178160182 PR 0059484-68.2017.8.16.0182 (Acórdão), Relator: Natalia Calegari Evangelista, Data de Julgamento: 29/11/2019, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 05/12/2019)

Assim, procedimentos que em princípio não seriam cobertos pelas operados de plano de saúde por se tratarem de procedimentos estéticos, podem ser custeados, desde que haja razão médica para sua realização. Pacientes que tenham a cobertura negada pelo plano de saúde poderão se valer do Poder Judiciário para obter decisão obrigando a operadora de saúde a arcar com as despesas.

Caso o paciente já tenha desembolsado os valores para realização dos procedimentos, poderá ingressar com ação pedindo ressarcimento ao plano de saúde, desde que não ultrapassado o prazo de ingresso da ação de 5 (cinco) anos, contados da data em que foi negada a cobertura pela operadora.