Planos de saúde não estão obrigados a cobrir tratamentos fisioterápicos pelos métodos Therasuit e Pediasuit
A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos fisioterápicos realizados pelos métodos Therasuit e Pediasuit, pois são protocolos experimentais não contemplados na relação de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O colegiado confirmou decisão individual do ministro Luis Felipe Salomão que deu provimento ao recurso da operadora para reconhecer a não obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde.
No processo contra a operadora, a segurada alegou que o Pediasuit seria imprescindível para o tratamento de sua enfermidade e invocou precedente do STJ segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não excluir um tipo de tratamento indicado por profissional habilitado.
Segundo a segurada, a tese encampada pelo plano – de que o tratamento não consta do rol da ANS e, por isso, não deveria ser coberto – contraria a jurisprudência majoritária do STJ e do Supremo Tribunal Federal (STF). Por fim, ela sustentou que o fato de o procedimento ser experimental em nada modifica a obrigação de cobertura, pois se trata de protocolo considerado pelos médicos responsáveis como o mais adequado para o caso.
Procedimentos experimentais estão excluídos das exigências mínimas dos planos de saúde
Em seu voto, o ministro Luis Felipe Salomão, relator, destacou ser incontroverso que a terapia reivindicada não está no rol de procedimentos da ANS. Desse modo, conforme definido recentemente pela Segunda Seção do STJ nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, a operadora não é obrigada a arcar com seus custos se a cura do paciente pode ser buscada por outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista da ANS.
O magistrado ressaltou que a Nota Técnica 9.666, disponível no banco de dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), entende não haver estudos aprofundados sobre as terapias Therasuit e Pediasuit, e que o Conselho Federal de Medicina (CFM) definiu no Parecer CFM 14/2018 que tais terapias, atualmente, são apenas intervenções experimentais.
"O artigo 10, incisos I, V e IX, da Lei 9.656/1998 expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e os tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão propugna o Enunciado de Saúde Suplementar 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ", explicou o relator.
Equilíbrio entre universalização da cobertura e sustentação econômica dos planos
Salomão ponderou, ainda, que a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, sob pena de inviabilizar economicamente os planos.
"A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de poderes, nas políticas públicas", afirmou o ministro, citando precedente que tramitou em segredo de Justiça.