Instrumento Extrajudicial de Conciliação – Dissolução de união estável

Nesta data, compareceram nas dependências local e endereço completo onde foi realizado o acordo, onde presente se achava o Nome completo do advogado, OAB nº, Nome completo da primeira declarante, nacionalidade, estado civil, profissão, RG n° Número do RG,  CPF n° Número do CPF, residente e domiciliada Endereço completo, ora designada primeira declarante e Nome completo do segundo declarante, nacionalidade, estado civil, profissão, RG n° Número do RG, CPF n° Número do CPF, residente e domiciliado Endereço completo, ora designado segundo declarante, reconhecem que viveram em união estável no período de especificar e neste ato dissolvem sociedade de fato. Convencionaram acerca dos bens móveis, guarda, visitas e alimentos em relação aos filhos comuns Nome completo do menor, nascido aos dia, mês e ano e Nome completo da menor, nascida aos dia, mês e ano, conforme certidões costadas, nos termos seguintes:

1 - Os menores ficarão sob a guarda unilateral da primeira declarante;

2 - O segundo declarante poderá exercer o direito de visitas livremente;

3 - O segundo declarante prestará alimentos aos filhos na proporção de n° de salário mínimo vigente. O pagamento deverá ser pago em conta corrente de titularidade da genitora, agência nº, conta corrente nº, Banco especificar, todo dia data de cada mês, a iniciar-se em dia, mês e ano.

4 - O casal não adquiriu bens imóveis na constância da união.

5 - Os bens móveis serão partilhados, ficando a primeira declarante com os seguintes bens: relacionar os bens. E o segundo declarante com os referidos bens: relacionar os bens.

NADA MAIS. Por ser a expressão de verdade, firmam o presente termo que, tem-se como título executivo extrajudicial, nos termos do artigo 784 do Código de Processo Civil.

Nesses Termos,
Pede Deferimento.

Local, dia de mês de ano.

Assinatura do Advogado
Nome do Advogado
OAB/UF n° número da inscrição na OAB

Nome completo da primeira declarante

Nome completo do segundo declarante