Termo de consentimento para realização de procedimento médico - Cirurgia plástica

Paciente solicita ao seu médico que o submeta ao procedimento cirúrgico plástico, declarando estar perfeitamente ciente de todos os aspectos que envolvem o aludido procedimento.

PROCEDIMENTO INFORMADO

Cirurgia Plástica

PACIENTE
Nome: Nome completo
Idade:anos. Estado Civil: solteiro, casado, viúvo, separado, divorciado
Naturalidade: nome da cidade
Nacionalidade: nome do país
RG:CPF:
Profissão: especificar
Endereço: endereço completo
Telefone: indicar se residencial, recado ou celular
Endereço eletrônico: e-mail
Número de Filhos vivos:
Nome e Idade dos Filhos:
1) ........................................................................................
2) ........................................................................................
3) ........................................................................................
4) ........................................................................................
5) ........................................................................................

Nome do Cônjuge/Companheiro: nome completo
Identidade: nº...

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