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Plano de saúde não tem obrigação de arcar com exame realizado fora do Brasil

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça

As operadoras de planos de saúde não têm obrigação de arcar com exames realizados fora do Brasil, pois o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (que estabelece as exigências mínimas e as hipóteses obrigatórias de cobertura) afirma que os procedimentos do plano-referência devam ser feitos no país.

Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento a um recurso da Unimed de Dourados (MS) para julgar improcedente o pedido de restituição dos valores gastos com exame realizado no exterior, bem como excluir a indenização de R$ 6 mil por danos morais.

Segundo a relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde elenca os procedimentos mínimos obrigatórios, incluindo, por exemplo, serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, a serem realizados exclusivamente no Brasil.

A ministra afirmou que, além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos planos, exigindo que nos contratos conste a indicação clara da área geográfica de abrangência (artigo 16, inciso X).

Nancy Andrighi destacou que o plano de saúde do qual a recorrida é beneficiária estabelece expressamente a exclusão de tratamentos realizados fora do território nacional. Para a ministra, não há abuso na decisão de negar o pedido para a realização de exame no exterior.

“Vale dizer que a procura da elucidação diagnóstica da doença pode ocorrer pelos meios disponibilizados em território nacional, não se considerando abusiva a conduta que limita o âmbito geográfico da cobertura assistencial, conforme dispositivo contratual celebrado para a prestação dos serviços de atenção à saúde”, afirmou.

Reembolso

O exame Oncotype DX foi prescrito para definir a necessidade de tratamento quimioterápico. Com a negativa da Unimed Dourados, a beneficiária do plano de saúde pagou o exame e ingressou com ação para o reembolso dos valores.

Em primeira e segunda instância, o pedido de reembolso de R$ 14.300 foi considerado procedente. O juízo estipulou ainda um valor de R$ 6 mil a título de danos morais pela negativa da cobertura.

“O exame Oncotype DX prescrito pela médica assistente é realizado apenas no exterior. Assim, não há falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98 (artigo 10) e no contrato celebrado com a beneficiária”, concluiu a relatora.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.762.313 - MS (2018/0166767-7)
RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE : UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS : ALEXANDRE MAGNO CALEGARI PAULINO - MS009103
ROALDO PEREIRA ESPÍNDOLA - MS010109
TAMYRIS CRISTINY SOUZA ROCHA E OUTRO(S) - MS014737
RECORRIDO : ANA MARIA ABDO WANDERLEY
ADVOGADOS : RENATO DE AGUIAR LIMA PEREIRA - MS007083
JULIANO CAVALCANTE PEREIRA E OUTRO(S) - MS011410
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS
MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA E SURPRESA NO
PROCESSO. INEXISTENTES. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. SÚMULA 7/STJ.
EXAME REALIZADO NO EXTERIOR. NEGATIVA DE COBERTURA E DE
REEMBOLSO. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. ÁREA GEOGRÁFICA DA
CONTRATAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA E DE FÁCIL
COMPREENSÃO. DANO MORAL. INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DE
DIREITO. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.
1. Ação ajuizada em 14/09/16. Recurso especial interposto em 20/03/18 e
concluso ao gabinete em 09/07/18.
2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, devido à negativa
de reembolso do exame ONCOTYPE DX, solicitado por médica assistente a
título de urgência considerado o diagnóstico de carcinoma invasivo da
beneficiária de plano de saúde.
3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde
deve fornecer cobertura para procedimento realizado fora do Brasil.
4. Rever o entendimento manifestado de maneira uníssona pelas instâncias
ordinárias acerca da desnecessária produção de prova pericial, no
particular, demandaria o revolvimento de fatos e provas, medida inviável
em recurso especial ante o óbice da Súmula 7/STJ.
5. A Lei dos Planos de Saúde (LPS – Lei 9.656/98) estabelece as exceções
(art. 10) as exigências mínimas (art. 12) e as hipóteses obrigatórias (art.
35-C) de cobertura assistencial, que as operadoras devem observar ao
disponibilizar no mercado de consumo a prestação de serviços de assistência
à saúde.
6. Na disciplina do plano-referência, a lei destaca que a cobertura
assistencial médico-ambulatorial compreende partos e tratamentos
realizados exclusivamente no Brasil (art. 10).
7. Além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a
contratação dos planos de saúde, com especial destaque para que nesses
contratos constem dispositivos que indiquem com clareza a área geográfica

de abrangência (art. 16, X).
8. Na hipótese em exame, a recorrida é beneficiária dependente de plano
de saúde; o contrato estabelece expressamente a exclusão de tratamento
realizado fora do território nacional e o exame Oncotype DX prescrito pela
médica assistente é realizado apenas no exterior. Assim, não há se falar em
abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a
cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta
tem respaldo na Lei 9.656/98 (art. 10) e no contrato celebrado com a
beneficiária.
9. Ante o exercício regular de direito da recorrente, não se vislumbra
hipótese de ato ilícito causador de danos morais.
10. Recurso especial conhecido e provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira
Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas
taquigráficas constantes dos autos, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao
recurso especial nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Paulo de
Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro
votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Brasília (DF), 18 de setembro de 2018(Data do Julgamento)
MINISTRA NANCY ANDRIGHI
Relatora

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça

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