Plano de saúde não tem obrigação de arcar com exame realizado fora do Brasil

As operadoras de planos de saúde não têm obrigação de arcar com exames realizados fora do Brasil, pois o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (que estabelece as exigências mínimas e as hipóteses obrigatórias de cobertura) afirma que os procedimentos do plano-referência devam ser feitos no país.

Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento a um recurso da Unimed de Dourados (MS) para julgar improcedente o pedido de restituição dos valores gastos com exame realizado no exterior, bem como excluir a indenização de R$ 6 mil por danos morais.

Segundo a relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde elenca os procedimentos mínimos obrigatórios, incluindo, por exemplo, serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, a serem realizados exclusivamente no Brasil.

A ministra afirmou que, além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos planos, exigindo que nos contratos conste a indicação clara da área geográfica de abrangência (artigo 16, inciso X).

Nancy Andrighi destacou que o plano de saúde do qual a recorrida é beneficiária estabelece expressamente a exclusão de tratamentos realizados fora do território nacional. Para a ministra, não há abuso na decisão de negar o pedido para a realização de exame no exterior.

“Vale dizer que a procura da elucidação diagnóstica da doença pode ocorrer pelos meios disponibilizados em território nacional, não se considerando abusiva a conduta que limita o âmbito geográfico da cobertura assistencial, conforme dispositivo contratual celebrado para a prestação dos serviços de atenção à saúde”, afirmou.

Reembolso

O exame Oncotype DX foi prescrito para definir a necessidade de tratamento quimioterápico. Com a negativa da Unimed Dourados, a beneficiária do plano de saúde pagou o exame e ingressou com ação para o reembolso dos valores.

Em primeira e segunda instância, o pedido de reembolso de R$ 14.300 foi considerado procedente. O juízo estipulou ainda um valor de R$ 6 mil a título de danos morais pela negativa da cobertura.

“O exame Oncotype DX prescrito pela médica assistente é realizado apenas no exterior. Assim, não há falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98 (artigo 10) e no contrato celebrado com a beneficiária”, concluiu a relatora.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.762.313 - MS (2018/0166767-7)
RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE : UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS : ALEXANDRE MAGNO CALEGARI PAULINO - MS009103
ROALDO PEREIRA ESPÍNDOLA - MS010109
TAMYRIS CRISTINY SOUZA ROCHA E OUTRO(S) - MS014737
RECORRIDO : ANA MARIA ABDO WANDERLEY
ADVOGADOS : RENATO DE AGUIAR LIMA PEREIRA - MS007083
JULIANO CAVALCANTE PEREIRA E OUTRO(S) - MS011410
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS
MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA E SURPRESA NO
PROCESSO. INEXISTENTES. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. SÚMULA 7/STJ.
EXAME REALIZADO NO EXTERIOR. NEGATIVA DE COBERTURA E DE
REEMBOLSO. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. ÁREA GEOGRÁFICA DA
CONTRATAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA E DE FÁCIL
COMPREENSÃO. DANO MORAL. INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DE
DIREITO. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.
1. Ação ajuizada em 14/09/16. Recurso especial interposto em 20/03/18 e
concluso ao gabinete em 09/07/18.
2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, devido à negativa
de reembolso do exame ONCOTYPE DX, solicitado por médica assistente a
título de urgência considerado o diagnóstico de carcinoma invasivo da
beneficiária de plano de saúde.
3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde
deve fornecer cobertura para procedimento realizado fora do Brasil.
4. Rever o entendimento manifestado de maneira uníssona pelas instâncias
ordinárias acerca da desnecessária produção de prova pericial, no
particular, demandaria o revolvimento de fatos e provas, medida inviável
em recurso especial ante o óbice da Súmula 7/STJ.
5. A Lei dos Planos de Saúde (LPS – Lei 9.656/98) estabelece as exceções
(art. 10) as exigências mínimas (art. 12) e as hipóteses obrigatórias (art.
35-C) de cobertura assistencial, que as operadoras devem observar ao
disponibilizar no mercado de consumo a prestação de serviços de assistência
à saúde.
6. Na disciplina do plano-referência, a lei destaca que a cobertura
assistencial médico-ambulatorial compreende partos e tratamentos
realizados exclusivamente no Brasil (art. 10).
7. Além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a
contratação dos planos de saúde, com especial destaque para que nesses
contratos constem dispositivos que indiquem com clareza a área geográfica

de abrangência (art. 16, X).
8. Na hipótese em exame, a recorrida é beneficiária dependente de plano
de saúde; o contrato estabelece expressamente a exclusão de tratamento
realizado fora do território nacional e o exame Oncotype DX prescrito pela
médica assistente é realizado apenas no exterior. Assim, não há se falar em
abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a
cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta
tem respaldo na Lei 9.656/98 (art. 10) e no contrato celebrado com a
beneficiária.
9. Ante o exercício regular de direito da recorrente, não se vislumbra
hipótese de ato ilícito causador de danos morais.
10. Recurso especial conhecido e provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira
Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas
taquigráficas constantes dos autos, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao
recurso especial nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Paulo de
Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro
votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Brasília (DF), 18 de setembro de 2018(Data do Julgamento)
MINISTRA NANCY ANDRIGHI
Relatora