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STJ afasta dano moral por negativa de cobertura de stents em cirurgia cardíaca

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou pedido de danos morais em favor de paciente que, após ter sido submetido a cirurgia cardíaca, foi informado de que o plano de saúde não pagaria os stents (próteses colocadas no interior da artéria para prevenir obstruções) por falta de previsão contratual.

Por unanimidade, o colegiado manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que condenou o plano a arcar com as despesas hospitalares com a colocação da prótese; no entanto, assim como o tribunal paulista, a turma entendeu que, apesar da conduta abusiva por parte do plano, não houve atraso no procedimento cirúrgico ou comprometimento da saúde do paciente que permitissem o reconhecimento do dano moral. 

O autor alegou que, por recomendação médica, foi internado em caráter emergencial para a realização de cateterismo. Após a alta, o paciente foi surpreendido com uma cobrança do hospital, tendo em vista a negativa do plano de saúde em cobrir algumas despesas do procedimento cirúrgico, sob a alegação de exclusão contratual.

Direitos de personalidade

Em primeiro grau, o juiz condenou o plano a pagar as despesas cirúrgicas em aberto no hospital, mas negou o pedido de indenização por danos morais.

A sentença foi mantida pelo TJSP. Para o tribunal, se o contrato oferece cobertura para a patologia que acomete o segurado, também deve fornecer os materiais necessários aos procedimentos cirúrgicos cobertos. Entretanto, a corte paulista concluiu não ser possível o reconhecimento dos danos morais por não ter havido ofensa aos direitos de personalidade ou à honra do paciente.

Por meio de recurso especial, o paciente alegou que o dano moral, no caso, deveria ser considerado in re ipsa (presumido), pois, embora o prejuízo causado pelo plano não tenha reflexos patrimoniais, afetou a integridade moral do indivíduo.

Sem atrasos

O relator do recurso, ministro Marco Aurélio Bellizze, apontou que a negativa indevida de cobertura do plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, sendo necessário verificar se a conduta ilícita extrapolou o mero inadimplemento contratual e gerou abalo significativo aos direitos de personalidade do segurado. Por isso, o ministro apontou que não há dano in re ipsa nessas hipóteses. 

No caso dos autos, o relator ressaltou que o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora do plano. Bellizze lembrou que o paciente só tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents quando teve alta hospitalar, sob o argumento de que o material possuía natureza de prótese e, portanto, não estaria coberto pelo contrato.

“Dessa forma, embora tenha sido reconhecido pelas instâncias ordinárias que a conduta da operadora de negar a cobertura dos stents foi abusiva, esse fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral”, concluiu o ministro.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.800.758 - SP (2019/0066975-9)
RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE
RECORRENTE : NICOLAU BALBINO FILHO
ADVOGADOS : RENATA VILHENA SILVA E OUTRO(S) - SP147954
MARCOS PAULO FALCONE PATULLO - SP274352
DAPHNE GUERCIO - SP388084
RECORRIDO : BRADESCO SEGUROS S/A
ADVOGADO : ALESSANDRA MARQUES MARTINI E OUTRO(S) - SP270825
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE
COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL
RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AUTOR QUE SOMENTE TEVE
CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR.
MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECURSO
DESPROVIDO.
1. Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa,
considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar
com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor
(recorrente).
2. A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral,
devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o
mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do
segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido).
3. Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na
interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora
de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem
ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a
pretensão de compensação por danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o
Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017).
4. Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da
operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa
de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar. Dessa forma, conquanto tenha
sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de
cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco
acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano
moral.
5. Recurso especial desprovido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam
os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar
provimento ao recurso especial, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Moura Ribeiro (Presidente), Nancy Andrighi, Paulo de Tarso
Sanseverino e Ricardo Villas Bôas Cueva votaram com o Sr. Ministro Relator.
Brasília, 07 de maio de 2019 (data do julgamento).
MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça

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