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Sessões de psicoterapia que ultrapassam cobertura de plano de saúde devem ser custeadas por coparticipação

Direito Civil | 08/nov/2017

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça

É abusiva cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que interrompa tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para o ministro Villas Bôas Cueva, a interrupção do tratamento, nesses casos, “se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada”.

Esse foi o entendimento unânime da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considerou que o número de consultas ou sessões anuais fixado pela ANS deve ser visto apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pelo plano de saúde.

Entretanto, “para não haver o esvaziamento do tratamento da enfermidade mental, a quantidade que ultrapassar tais balizas deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação”, afirmou Villas Bôas Cueva, relator do recurso julgado.

O caso teve origem quando uma mulher ajuizou ação contra a Unimed de Araras Cooperativa de Trabalho Médico, pois sofria distúrbios depressivos e seu médico solicitou 40 sessões de psicoterapia. A Unimed alegou que estavam cobertas apenas 12 sessões de psicoterapia para esse tipo de desordem mental.

O juízo de primeiro grau entendeu que tal limitação era abusiva e, com base no Código de Defesa do Consumidor (CDC), declarou nula a cláusula contratual. O tribunal estadual confirmou que a restrição contratual fere a razoabilidade e desrespeita as peculiaridades de cada paciente. Reconheceu ainda a obrigação da Unimed em fornecer o tratamento.

Tratamentos longos

No STJ, o ministro relator explicou que o CDC incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo a Lei 9.656/98 e o CDC conviver de forma harmônica em relação a esses contratos, pois lidam com bens sensíveis como a manutenção da vida.

Villas Bôas Cueva afirmou que, para os distúrbios depressivos, a Resolução Normativa da ANS 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 sessões de psicoterapia por ano de contrato, posteriormente majoradas para 18 sessões após a Resolução Normativa 387/2015.

Segundo o relator, os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Dessa forma, a restrição da cobertura provocaria a interrupção da terapia, comprometendo o restabelecimento da saúde mental da paciente.

De acordo com o ministro, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado, “e não o plano de saúde, quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta”.

Acrescentou que o profissional precisa ter autonomia para estabelecer o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, “de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia”.

Equilíbrio

Nesse sentido, o colegiado definiu que o número de sessões que ultrapassar o mínimo coberto de 18 consultas deverá ser custeado em regime de coparticipação, similar ao existente na internação psiquiátrica, a ser suportado tanto pela operadora quanto pelo usuário.

Para Villas Bôas Cueva, a coparticipação é necessária porque, “por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual, já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes”.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.679.190 - SP (2017/0086518-1)
RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
RECORRENTE : UNIMED DE ARARAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS : RICARDO SORDI MARCHI - SP154127
LUCIANA CAMPREGHER DOBLAS BARONI - SP250474
MARCUS VINICIUS DE MORAES GONÇALVES - SP253695
RECORRIDO : ADRIANA CAMILA MARSOLLA RUSSO
ADVOGADO : VALMIR APARECIDO MOREIRA - SP193653
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO
JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO.
TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS.
ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE
TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA
SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS
EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES
EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA.
1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de
saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões
anuais.
2. Conforme prevê o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, a legislação consumerista
incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos
normativos incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo
porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da
Súmula nº 469/STJ.
3. Com o advento da Lei nº 9.656/1998, as doenças mentais passaram a ter
cobertura obrigatória nos planos de saúde. Necessidade, ademais, de articulação
dos modelos assistenciais público, privado e suplementar na área da Saúde
Mental, especialmente após a edição da Lei nº 10.216/2001, a qual promoveu a
reforma psiquiátrica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais.
4. Para os distúrbios depressivos, a RN ANS nº 338/2013 estabeleceu a cobertura
mínima obrigatória de 12 (doze) sessões de psicoterapia por ano de contrato.
Posteriormente, a RN ANS nº 387/2015 majorou o número de consultas anuais
para 18 (dezoito).
5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um
número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos
distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção
da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do
usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção
integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN nº 338/2013, hoje art. 4º da
RN nº 387/2015).
6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou
o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da
cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.
7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o
período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de
forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para
o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e
prejudicar sua eficácia.

8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de
saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do
número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé,
colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51,
IV, da Lei nº 8.078/1990).
9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como
cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano
de saúde.
10. A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio
mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário,
em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que
ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o
percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º,
VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº
387/2015).
11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado,
impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia
de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do
CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela
ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que
evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.
12. Recurso especial parcialmente provido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima indicadas, decide a
Terceira Turma, por unanimidade, dar parcial provimento ao recurso especial, nos termos do voto
do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Moura Ribeiro (Presidente), Nancy Andrighi e Paulo de
Tarso Sanseverino votaram com o Sr. Ministro Relator.
Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Marco Aurélio Bellizze.
Brasília (DF), 26 de setembro de 2017(Data do Julgamento)
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Relator

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça

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