Em plano de saúde coletivo, operadora também responde por erro em corte de inadimplentes

Nos contratos de plano de saúde coletivos, ainda que a operadora não possa realizar a cobrança direta dos beneficiários – e, por isso, não controle diretamente as situações de inadimplência –, ela tem a obrigação de transparência com os usuários e a responsabilidade de prestar informações prévias sobre a negativa de cobertura.

Por esse motivo, a operadora também pode ser responsabilizada judicialmente pelos danos causados ao usuário, inclusive em situações de cancelamento indevido do plano sob a justificativa de inadimplência.

O entendimento foi fixado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao reconhecer a legitimidade da Unimed Porto Alegre para integrar ação na qual o beneficiário discute erro administrativo que gerou a sua inadimplência e, por consequência, o cancelamento do plano de saúde. O processo também tem como réus a Caixa de Assistência aos Advogados do Rio Grande do Sul (CAA/RS), pessoa jurídica contratante de plano coletivo para a classe dos advogados, e a Qualicorp, administradora de benefícios.

“A análise puramente abstrata da relação jurídica de direito material permite inferir que há obrigações exigíveis da operadora de plano de saúde que autorizam sua participação no processo, enquanto sujeito capaz de, em tese, violar direito subjetivo do usuário final do plano coletivo e, sob esta condição, passível de figurar no polo passivo de demanda”, apontou a relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi.

Débito em conta

Na ação que deu origem ao recurso, o beneficiário alegou que mantinha plano de saúde coletivo fornecido pela Unimed Porto Alegre e administrado pela Qualicorp. Ao ter negado pedido para a realização de exames, o beneficiário foi informado de que o seu plano tinha sido cancelado por inadimplência.

Segundo o beneficiário, os pagamentos do plano eram feitos por meio de débito automático em conta bancária, mas em virtude da quebra de contrato entre a CAA/RS e a antiga administradora de benefícios, o desconto automático foi cancelado. De acordo com o usuário, uma nova autorização de débito deveria ter sido feita, mas ele não foi informado dessa necessidade.

Em primeira instância, a CAA/RS, a Qualicorp e a Unimed foram condenadas a restabelecer o plano de saúde na modalidade contratada pelo beneficiário, além de pagar danos morais. Em relação a essas condenações, a sentença foi mantida pelo Tribunal Regional Federal da 4ª Região.

Por meio de recurso especial, a Unimed alegou que, havendo o reconhecimento de que o cancelamento do plano por inadimplência ocorreu em razão de iniciativa da CAA/RS e da Qualicorp, que deixaram de informar ao beneficiário sobre a troca da administradora de benefícios, ficou configurada a ilegitimidade da operadora de saúde para responder à ação.

Dever de informação

A ministra Nancy Andrighi destacou inicialmente que a Resolução Normativa 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que a operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários, pois a captação de mensalidades dos usuários de plano coletivo é de responsabilidade da pessoa jurídica contratante. Todavia, conforme estipula a Resolução Normativa 196/09 da ANS, essa atribuição pode ser delegada à administradora de benefícios.

“A partir desse cenário, a operadora-recorrente quer persuadir que não possui qualquer obrigação em relação ao inadimplemento dos usuários finais do plano de saúde. No entanto, essa interpretação restritiva faz crer que pelo simples fato de não estar autorizada à cobrança direta dos usuários finais da contraprestação pecuniária do plano coletivo, a operadora não teria qualquer obrigação exigível em relação aos beneficiários”, apontou a relatora.

De acordo com a ministra, embora as operadoras não tenham obrigação de controlar individualmente a inadimplência dos usuários vinculados ao plano coletivo, elas têm o dever de fornecer informação antes de negar o tratamento solicitado pelo beneficiário. Essa responsabilidade, destacou a ministra, advém inclusive do dever mútuo de observância dos princípios de probidade e boa-fé na execução e na conclusão do vínculo contratual.

“Em outras palavras, do ato ilícito apontado na petição inicial (negativa de tratamento médico-hospitalar a um integrante da população beneficiária do plano coletivo, por suposta inadimplência e cancelamento do plano) é possível extrair obrigação exigível da operadora de plano de saúde e, assim, revela-se a coincidência da titularidade processual com a titularidade hipotética dos direitos e das obrigações em disputa no plano do direito material”, concluiu a ministra ao reconhecer a legitimidade da Unimed e manter as condenações fixadas nas instâncias ordinárias.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.655.130 - RS (2016/0309899-9)
RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE : UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA
ADVOGADOS : CARLOS SPINDLER DOS SANTOS E OUTRO(S) - RS057565
FERNANDA PIVA GOMES - RS082018
RECORRIDO : HUGO AURELIO KLAFKE
RECORRIDO : PAULO ROBERTO CORREA DE LIMA - SUCESSOR
ADVOGADO : JOSÉ OTILIO RAPHAELLI GARCEZ - RS024659
INTERES. : QUALICORP ADMINISTRAÇÃO E SERVICOS LTDA
ADVOGADOS : PAULO ANTONIO MULLER - RS013449
MARCO AURELIO MELLO MOREIRA - RS035572
INTERES. : CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DO RIO
GRANDE DO SUL CAA/RS
ADVOGADO : DANIEL ESCALONA GONÇALVES GARCIA - RS071234
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE.
PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. EMBARGOS DE
DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.
NÃO INDICAÇÃO. SÚMULA 284/STF. LEGITIMIDADE PASSIVA AD
CAUSAM. TEORIA DA ASSERÇÃO. CANCELAMENTO DE PLANO
DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO POR INADIMPLÊNCIA DE
USUÁRIO FINAL. MUDANÇA DE ADMINISTRADORA DE
BENEFÍCIOS. DÉBITO AUTOMÁTICO DA CONTRAPRESTAÇÃO
PECUNIÁRIA. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO. DEVER IMPUTÁVEL
À PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE E, POR DELEGAÇÃO, À
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. NEGATIVA DE COBERTURA
DO PLANO DE SAÚDE. TEORIA GERAL DOS CONTRATOS.
PRINCÍPIOS DA PROBIDADE E DA BOA-FÉ. ALCANCE.
COMUNICAÇÃO PRÉVIA DO USUÁRIO. INEXISTENTE. PACIENTE
IDOSO. AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. DANO
MORAL. CONFIGURADO. REVISÃO DO VALOR DO
ARBITRAMENTO. SÚMULA 7/STJ. EXORBITÂNCIA. NÃO
CONFIGURADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS.
MAJORAÇÃO.
1. Ação ajuizada em 08/02/13. Recurso especial interposto em 25/04/16 e
concluso ao gabinete em 22/11/16. Julgamento: CPC/15.
2. O propósito recursal é definir: i) se a operadora de plano de saúde é parte
legítima para figurar no polo passivo de demanda em que se discute
cancelamento abusivo do contrato por falha administrativa acerca da
inadimplência do usuário final de plano coletivo; ii) ultrapassada a questão
relativa à legitimidade passiva ad causam , se subsiste a sua
responsabilidade pelos danos causados ao usuário.

3. A ausência de expressa indicação de obscuridade, omissão ou
contradição nas razões recursais enseja o não conhecimento do recurso
especial.
4. A Resolução Normativa 195/09 da ANS estabelece que a operadora
contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária
diretamente aos beneficiários, porque a captação dos recursos das
mensalidades dos usuários do plano coletivo é de responsabilidade da
pessoa jurídica contratante (arts. 13 e 14). Essa atribuição pode ser delegada
à administradora de benefícios, nos termos do art. 2º, parágrafo único, V, da
RN 196/09 da ANS.
5. Eventual inadimplemento dos beneficiários do plano coletivo autoriza
que a pessoa jurídica contratante solicite a sua suspensão ou exclusão do
contrato, nos termos do art. 18, da RN 195/09 da ANS. Entretanto, para que
essa conduta esteja respaldada pelo ordenamento jurídico, o contrato do
plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão deverá conter
cláusula específica que discipline os casos de inadimplemento por parte dos
beneficiários, bem como as condições e prazo de pagamento (art. 15, da RN
195/09).
6. A operadora de plano de saúde, embora não tenha obrigação para
controlar individualmente a inadimplência dos usuários vinculados ao plano
coletivo, tem o dever de informação previsto contratualmente antes da
negativa de tratamento pleiteado pelo usuário.
7. A análise puramente abstrata da relação jurídica de direito material
permite inferir que há obrigações exigíveis da operadora de plano de saúde
que autorizam sua participação no processo, enquanto sujeito capaz de, em
tese, violar direito subjetivo do usuário final do plano coletivo e, sob esta
condição, passível de figurar no polo passivo de demanda.
8. O Tribunal de origem, ao interpretar as cláusulas contratuais, registrou
que a UNIMED não observou sua obrigação pois negou atendimento
médico-hospitalar sem comunicar diretamente usuário final do plano de
saúde coletivo. Súmula 5/STJ.
9. O descumprimento contratual, em regra, não gera dano moral.
Entretanto, o agravamento da aflição psicológica do usuário de plano de
saúde, que já na peculiar condição de idoso encontrou-se desguarnecido da
proteção de sua saúde e integridade física em momento de risco de vida,
inegavelmente configura hipótese de compensação por danos morais.
10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, não provido,
com majoração de honorários advocatícios recursais.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira
Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas
taquigráficas constantes dos autos, prosseguindo no julgamento após o voto-vista do Sr.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, por unanimidade, conhecer em parte do recurso
especial e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto da Sra. Ministra
Relatora. Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva,
Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Brasília (DF), 15 de maio de 2018(Data do Julgamento)
MINISTRA NANCY ANDRIGHI
Relatora