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Reajuste em contratos coletivos de plano de saúde com menos de 30 beneficiários deve seguir regime de agrupamento contratual

Fonte: TST - Tribunal Superior do Trabalho

As operadoras de planos de saúde privados devem calcular o percentual de reajuste anual de seus contratos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários com base no agrupamento desses contratos e na distribuição do reajuste para todos eles.

Esse foi o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao julgar recurso especial interposto por segurado que questionou o reajuste de 164,91% em seu contrato de plano de saúde após alteração de faixa etária.

Na petição inicial, o segurado relatou que possuía um plano de saúde coletivo empresarial, em que eram beneficiários ele, como representante legal da empresa, sua esposa e as três filhas. Disse que, após dois dos beneficiários completarem 60 anos, foi surpreendido com um aumento que considerou abusivo, discriminatório e fora dos padrões de aumentos anuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Características híbridas

Em seu voto, o relator do recurso especial, ministro Villas Bôas Cueva, destacou a importância de se estabelecer o correto enquadramento jurídico do plano contratado antes da análise de eventual abuso do aumento, pois os planos coletivos com menos de 30 beneficiários possuem características híbridas, ora sendo tratados como coletivos, ora como individuais ou familiares.

No caso analisado, o magistrado explicou que o plano contratado não pode ser enquadrado como familiar para fins de aumento, o que seria imprescindível para que os reajustes obedecessem aos índices anuais da ANS e para justificar a incidência do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, o relator ressaltou que já existe resolução da ANS para contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, no caso de não serem enquadrados como familiares.

“É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para o cálculo do percentual único de reajuste que será aplicado a esse agrupamento (artigos 3º e 12 da RN 309/2012 da ANS). Consoante o órgão regulador, tal medida tem justamente por finalidade promover a distribuição, para todo um grupo determinado de contratos coletivos, do risco inerente à operação de cada um deles, de forma a manter esses pactos financeiramente equilibrados”, afirmou o ministro.

Motivação idônea

O segurado também pediu a declaração de nulidade da cláusula que possibilita a rescisão unilateral imotivada do contrato, sob a alegação de que a medida fere direitos básicos do consumidor, constituindo desvantagem exagerada em favor da operadora.

Nesse ponto, a turma entendeu que é, sim, possível a rescisão unilateral pela operadora, pois esse instituto só é vedado para planos individuais ou familiares, conforme definido no artigo 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98.

Em relação à motivação, o colegiado relembrou as peculiaridades dos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários e entendeu que é necessária motivação idônea para dar fim ao termo contratual.

“Ante a natureza híbrida e a vulnerabilidade desse grupo possuidor de menos de 30 beneficiários, deve tal resilição conter temperamentos, devendo, aqui, incidir a legislação do consumidor para coibir abusividades, primando também pela conservação contratual (princípio da conservação dos contratos). Logo, para acompanhar a índole particular desse agrupamento, a rescisão unilateral nos planos coletivos com menos de 30 beneficiários não pode ser imotivada. Ao contrário, a motivação deve ser idônea”, concluiu o relator.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.553.013 - SP (2015/0216282-1)
RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
RECORRENTE : ESTRATÉGIAS NACIONAIS CONSULTORIA EM RELAÇOES
CORPORATIVAS LTDA
ADVOGADO : DANIELLE ROCHA BITETTI E OUTRO(S) - SP272270
RECORRIDO : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
ADVOGADOS : ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA - DF017075
GUSTAVO GONÇALVES GOMES - SP266894A
MARINA LAIS SACCO E OUTRO(S) - SP343621
NATHALIA CARDOSO DE SOUZA - SP319145
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE
PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE
COLETIVO EMPRESARIAL. CATEGORIA. MENOS DE TRINTA BENEFICIÁRIOS.
RESCISÃO UNILATERAL E IMOTIVADA. CLÁUSULA CONTRATUAL.
MITIGAÇÃO. VULNERABILIDADE. CONFIGURAÇÃO. CARACTERÍSTICAS
HÍBRIDAS. PLANO INDIVIDUAL E COLETIVO. CDC. INCIDÊNCIA. MOTIVAÇÃO
IDÔNEA. NECESSIDADE. REAJUSTES ANUAIS. MECANISMO DO
AGRUPAMENTO DE CONTRATOS. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. IDOSO.
PERCENTUAL ABUSIVO. DEMONSTRAÇÃO. QUANTIAS PAGAS A MAIOR.
DEVOLUÇÃO. PRESCRIÇÃO TRIENAL. OBSERVÂNCIA.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de
Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. As questões controvertidas nestes autos são: se é válida a cláusula contratual
que admite a rescisão unilateral e imotivada do plano de saúde coletivo empresarial
que contém menos de 30 (trinta) beneficiários e se a devolução das quantias de
mensalidades pagas a maior deve se dar a partir de cada desembolso ou do
ajuizamento da demanda.
3. É vedada a suspensão ou a rescisão unilateral nos planos individuais ou
familiares, salvo por motivo de fraude ou de não pagamento da mensalidade por
período superior a 60 (sessenta) dias (art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº
9.656/1998). Incidência do princípio da conservação dos contratos.
4. Nos contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos, admite-se a
rescisão unilateral e imotivada após a vigência do período de 12 (doze) meses e
mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60
(sessenta) dias, desde que haja cláusula contratual a respeito (art. 17, caput e
parágrafo único, da RN ANS nº 195/2009).
5. Os contratos grupais de assistência à saúde com menos de 30 (trinta)
beneficiários possuem características híbridas, pois ostentam alguns
comportamentos dos contratos individuais ou familiares, apesar de serem coletivos.
De fato, tais avenças com número pequeno de usuários contêm atuária similar aos
planos individuais, já que há reduzida diluição do risco, além de possuírem a
exigência do cumprimento de carências. Em contrapartida, estão sujeitos à
rescisão unilateral pela operadora e possuem reajustes livremente pactuados, o
que lhes possibilita a comercialização no mercado por preços mais baixos e
atraentes.
6. Diante da vulnerabilidade dos planos coletivos com quantidade inferior a 30
(trinta) usuários, cujos estipulantes possuem pouco poder de negociação em
relação à operadora, sendo maior o ônus de mudança para outra empresa caso as
condições oferecidas não sejam satisfatórias, e para dissipar de forma mais
equilibrada o risco, a ANS editou a RN nº 309/2012, dispondo sobre o agrupamento

desses contratos coletivos pela operadora para fins de cálculo e aplicação de
reajuste anual.
7. Os contratos coletivos de plano de saúde com menos de 30 (trinta) beneficiários
não podem ser transmudados em plano familiar, que não possui a figura do
estipulante e cuja contratação é individual. A precificação entre eles é diversa, não
podendo o CDC ser usado para desnaturar a contratação.
8. Em vista das características dos contratos coletivos, a rescisão unilateral pela
operadora é possível, pois não se aplica a vedação do art. 13, parágrafo único, II,
da Lei nº 9.656/1998, mas, ante a natureza híbrida e a vulnerabilidade do grupo
possuidor de menos de 30 (trinta) beneficiários, deve tal resilição conter
temperamentos, incidindo, no ponto, a legislação do consumidor para coibir
abusividades, primando também pela conservação contratual (princípio da
conservação dos contratos).
9. A cláusula contratual que faculta a não renovação do contrato de assistência
médica-hospitalar nos contratos de plano de saúde com menos de 30 (trinta)
usuários não pode ser usada pela operadora sem haver motivação idônea. Logo,
na hipótese, a operadora não pode tentar majorar, de forma desarrazoada e
desproporcional, o custeio do plano de saúde, e, após, rescindi-lo unilateralmente,
já que tal comportamento configura abusividade nos planos coletivos com menos
de 30 (trinta) beneficiários.
10. É possível a devolução dos valores de mensalidades de plano de saúde pagos
a maior, diante do expurgo de parcelas judicialmente declaradas ilegais, a exemplo
de reajustes reconhecidamente abusivos, em virtude do princípio que veda o
enriquecimento sem causa. Aplicação da prescrição trienal em tal pretensão
condenatória de ressarcimento das quantias indevidamente pagas. Precedente da
Segunda Seção, em recurso repetitivo.
11. Recurso especial parcialmente provido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima indicadas, decide a
Terceira Turma, por unanimidade, dar parcial provimento ao recurso especial, nos termos do voto
do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Marco Aurélio Bellizze (Presidente), Moura Ribeiro,
Nancy Andrighi e Paulo de Tarso Sanseverino votaram com o Sr. Ministro Relator.
Brasília (DF), 13 de março de 2018(Data do Julgamento)
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Relator

Fonte: TST - Tribunal Superior do Trabalho

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