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Clientes da SulAmérica podem pedir reembolso de lentes intraoculares usadas em cirurgia de catarata

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser abusiva, nos contratos de plano de saúde anteriores à Lei 9.656/1998, a cláusula que exclui a cobertura de lentes intraoculares em cirurgias de catarata, sendo passíveis de reembolso os valores que os clientes da SulAmérica Companhia de Seguro Saúde gastaram com a compra das lentes para a realização da cirurgia nos últimos cinco anos.

Ao confirmar acórdão do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3), o colegiado julgou procedentes os pedidos formulados em ação civil pública para reconhecer o direito à cobertura de lentes intraoculares aos segurados do plano de saúde da SulAmérica que tenham feito ou venham a fazer a cirurgia, além do reembolso.

O Ministério Público Federal, a SulAmérica e a União apresentaram recursos ao STJ questionando o acórdão do TRF3.

Cláusula abusiva

De acordo com o relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, em virtude do disposto no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), é manifesto o abuso da cláusula que exclui da cobertura do plano a prótese essencial para a operação de catarata, impedindo que os segurados que sofrem da doença restabeleçam a visão e a saúde mediante cirurgia.

“A cirurgia em questão em nada tem a ver com procedimentos estéticos ou elitistas, sendo necessária à devolução da função da visão ao cidadão segurado e, por isso, deve estar coberta no todo compreensivo da prestação de serviços de saúde contratada, sob pena de se negar o conteúdo principal do negócio celebrado”, explicou.

Para o ministro, a simples restrição da cobertura, com a exigência de pagamento adicional de prêmio para a inclusão da prótese, já evidencia o caráter abusivo da cláusula, violando a boa-fé objetiva. Sanseverino lembrou precedentes do STJ que reconhecem como abusiva a limitação do fornecimento de próteses necessárias para o sucesso de atos cirúrgicos. 

Prescrição

O ministro destacou ainda que não há especificação legal sobre o prazo prescricional aplicável ao reembolso, por parte da seguradora, dos valores pagos pelos segurados em relação às lentes intraoculares não cobertas com base em cláusula abusiva.

“A pretensão condenatória decorre da revisão do contrato, ou seja, da declaração de abusividade de determinada cláusula contratual, o que não possui prazo específico no ordenamento jurídico”, afirmou.

Sanseverino aplicou ao caso em análise os mesmos fundamentos adotados pela Terceira Turma em julgado semelhante (REsp 1.473.846).

Ao negar provimento aos três recursos apresentados, a turma, por unanimidade, confirmou a decisão tomada pelo TRF3, afastando também o pedido de ressarcimento do SUS pelas lentes intraoculares de usuários que procuraram a rede pública para realizar a cirurgia de catarata.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.585.614 - SP (2016/0041861-2)
RELATOR : MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO
RECORRENTE : MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL
RECORRENTE : SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
ADVOGADO : FERNANDO NEVES DA SILVA E OUTRO(S) - DF002030
ADVOGADA : ADRIANA BARBOSA DE CASTRO E OUTRO(S) - DF028638
ADVOGADOS : CRISTINA MARIA GAMA NEVES DA SILVA E OUTRO(S) - DF032288
WEBER DO AMARAL CHAVES - SP349177
JOSÉ HENRIQUE CASTELO BRANCO NEVES DA SILVA E
OUTRO(S) - DF046240
CAROLINA TEIXEIRA DE SANT'ANNA E OUTRO(S) - RJ167926
GUILHERME PEREIRA DE CARVALHO - SP331827
RECORRENTE : UNIÃO
RECORRIDO : OS MESMOS
RECORRIDO : AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO CIVIL
PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. FALTA
DE COBERTURA DE LENTES INTRAOCULARES. DANO MORAL
COLETIVO. OMISSÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR (ANS). PRESCRIÇÃO DA PRETENSÃO DE
REEMBOLSO DOS USUÁRIOS. APLICAÇÃO DAS CONCLUSÕES A
QUE CHEGOU ESTA TERCEIRA TURMA QUANDO DO
JULGAMENTO DO RESP 1.473.846/SP.
1. Controvérsia acerca da abusividade de cláusula de plano de saúde a
excluir a cobertura de próteses (lentes intraoculares) ligadas à cirurgia
de catarata (facectomia) em contratos anteriores à edição da Lei nº
9.656/1998.
2. Manifesta a abusividade da cláusula de exclusão da cobertura de
prótese essencial para que os segurados acometidos de catarata e
necessitados da cirurgia denominada facectomia restabeleçam
plenamente a sua visão.
3. Demais questões relativas ao dano moral coletivo, à condenação da
ANS à obrigação de fazer, à prescrição e ao ressarcimento ao SUS a
observarem o quanto determinado no REsp 1.473.846/SP.
4. RECURSOS ESPECIAIS DESPROVIDOS.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, decide a

Egrégia TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar
provimento aos recursos especiais, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs.
Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro (Presidente) e
Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Dr(a). CRISTINA MARIA GAMA NEVES DA SILVA, pela parte
RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Brasília, 12 de março de 2019. (Data de Julgamento)
MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO
Relator

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça

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