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Sessões de terapia ocupacional que ultrapassam cobertura de plano também devem ser custeadas por coparticipação

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça

A cláusula contratual de plano de saúde que permite a interrupção do tratamento após o esgotamento do número de sessões asseguradas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é considerada nula também no caso de sessões de terapia ocupacional.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu parcial provimento ao recurso de um segurado para estabelecer a coparticipação como forma de custear as sessões de terapia ocupacional excedentes ao número estipulado por resolução da ANS.

Em outubro de 2017, a turma decidiu que as sessões de psicoterapia que ultrapassam a cobertura do plano de saúde devem ser custeadas por coparticipação. Agora, o colegiado aplicou a mesma razão de decidir para os casos que envolvem sessões de terapia ocupacional.

Segundo a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, “as razões fático-normativas em que se funda este precedente revelam que a prévia limitação de quantidade de sessões de psicoterapia implica significativa restrição ao restabelecimento da saúde do usuário, capaz de comprometer não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na saúde suplementar”.

Limite insuficiente

De acordo com o processo, o paciente apresentou crises convulsivas logo após o parto, as quais culminaram em acidente vascular cerebral isquêmico com paralisia cerebral hemiplégica. O tratamento prescrito incluiu sessões de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional. A operadora do plano de saúde informou à família que não custearia mais o tratamento após o esgotamento do número de sessões autorizadas pela ANS – no caso, 12 por ano.

Nancy Andrighi destacou que não é vedado à ANS impor limites aos tratamentos custeados. Entretanto, segundo ela, o caso analisado representa “um problema concreto”, em que o limite de cobertura do contrato, de 12 sessões por ano, “é insuficiente, conforme prescrição médica, ao tratamento da doença do beneficiário”.

Para a relatora, é inconteste o fato de que a interrupção dos tratamentos dispensados ao menor representa grave dano ao seu restabelecimento saudável, “em linha contrária à formal e expressa recomendação médica em busca da cura da doença”.

Ponto de equilíbrio

A ministra afirmou que enquanto a sentença impôs o ônus do pagamento integralmente à operadora do plano, o acórdão de segundo grau modificou o entendimento para obrigar a família a custear o tratamento. Cabe ao STJ, segundo Nancy Andrighi, encontrar o ponto de equilíbrio na relação contratual. Ao defender a coparticipação, a relatora justificou que tal medida atende ambos os interessados.

“Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde”, disse ela.

O percentual de coparticipação não poderá exceder a 50% do valor contratado com o prestador de serviços.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.642.255 - MS (2016/0278313-1)
RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE : PIETRO RIBEIRO FREITAS (MENOR)
REPR. POR : GIOVANI LEDESMA FREITAS
ADVOGADO : DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO
DO SUL
RECORRIDO : UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE
TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS : CLÉLIO CHIESA - MS005660
WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - MS011098
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO
PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE
CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE
PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE
TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM
EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL.
COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL,
ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.
1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e
concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.
2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada
na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de
paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.
2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de
plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia
ocupacional.
3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e
estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as
exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art.
35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4º).
4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de
saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do
número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé,
colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art.
51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.
5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de
evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se,
a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente
enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento,
utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços
privados de atenção à saúde.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira
Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas
taquigráficas constantes dos autos, por unanimidade, conhecer e dar parcial provimento
ao recurso especial nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Paulo
de Tarso Sanseverino, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra.
Ministra Relatora. Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Brasília (DF), 17 de abril de 2018(Data do Julgamento)
MINISTRA NANCY ANDRIGHI
Relatora

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça

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