Coparticipação de segurado após 30 dias de internação psiquiátrica não é abusiva
A ministra do Superior Tribunal de Justiça (STJ) Isabel Gallotti acolheu recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional e julgou improcedente pedido de indenização por dano moral e restituição de despesas formulado por paciente que, após ficar internado por mais de 30 dias, foi obrigado a arcar com metade das despesas de sua internação.
A decisão monocrática da ministra teve como base a jurisprudência do STJ, segundo a qual não é abusiva a existência de cláusula contratual que preveja a coparticipação do paciente segurado nas hipóteses de internação psiquiátrica superior a 30 dias, desde que o pagamento seja limitado a 50% dos custos de internação, percentual admitido em resolução normativa da Agência Nacional de Saúde.
Na ação de ressarcimento e indenização, o paciente alegou que precisou de internação para tratamento de dependência química, mas, apesar de possuir plano de saúde empresarial, a operadora se recusou a cobrir integralmente os custos da internação, exigindo a coparticipação de 50% das despesas a partir do 31º dia.
Abuso inexistente
Em primeira e segunda instâncias, a Justiça do Rio de Janeiro julgou procedentes os pedidos da ação e determinou que a operadora ressarcisse ao paciente as despesas de internação. O tribunal também fixou indenização por dano moral de R$ 30 mil, por considerar abusiva a cláusula contratual de coparticipação.
“Esta corte superior, todavia, não comunga do entendimento adotado pelas instâncias ordinárias, porquanto já decidiu que não há abusividade na hipótese, ainda mais pelo percentual de custeio a ser repartido, que não obsta de todo a utilização dos serviços”, concluiu a ministra ao negar os pedidos de indenização e ressarcimento
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.117.935 - RJ (2017/0138949-7)
RELATORA : MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
ADVOGADOS : LEONARDO TURRINI COSTA E OUTRO(S) - RJ126632
PAULA CRUZEIRO CARPES - RJ184699
ANNY AGATA TRINDADE DE ARAUJO - RJ179168
AGRAVADO : RUDNEY PINHEIRO JUNIOR
ADVOGADO : DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
DECISÃO
Trata-se de agravo manifestado por Amil Assistência Médica
Internacional S.A. contra decisão que negou seguimento a recurso especial,
interposto pelo artigo 105, III, a e c, da Constituição Federal, no qual se alegou
violação dos artigos 1.022 do Código de Processo Civil, 16, VII, da Lei 9.656/98, 51
e 54, §§ 3º e 4º, do Código de Defesa do Consumidor e 186, 188 e 944 do Código
Civil, associada a dissídio jurisprudencial, impugnando acórdão do Tribunal de
Justiça do Estado do Rio de Janeiro, com a seguinte ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE.
INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. LIMITAÇÃO DO PERÍODO DE
INTERNAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO DO SEGURADO EM 50% DAS
DESPESAS APÓS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO. CLÁUSULA
ABUSIVA. SÚMULA 302 DO STJ. INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO
9 DO AVISO CONJUNTO TJ/CEDES Nº 16/2015. PRECEDENTES
DESTA CORTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
RESSARCIMENTO DAS DESPESAS PAGAS PELO SEGURADO
VISTO SE TRATAR DE ÔNUS DA ADMINISTRADORA DO PLANO
DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO
VALOR ARBITRADO NA SENTENÇA PARA R$ 5.000,00
ADEQUANDO-O AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E
RAZOABILIDADE. PRECEDENTES. RETIFICAÇÃO DE OFÍCIO
PARA QUE O TERMO INCIAL DA CORREÇÃO MONETÁRIA DO
DANO MORAL SEJA DO ARBITRAMENTO. INTELIGÊNCIA DA
SÚMULA 362 DO STJ. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
PARA REDUÇÃO DO DANO MORAL E MANUTENÇÃO DOS
DEMAIS TERMOS DA SENTENÇA.
Afirmou que o acórdão estadual é omisso e que não cometeu ato ilícito
indenizável, porquanto não há óbice à coparticipação em plano de saúde pelo
beneficiário.
Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir.
O Tribunal local fixou indenização por dano moral no valor de R$
30.000,00 (trinta mil reais) e manteve a sentença que determinou a restituição dos
valores pagos pelo recorrido como coparticipação nos custos da assistência à saúde
de que necessitou, após 30 (trinta) dias de internação.
Consignou o acórdão local que, "diante da abusividade da cláusula de
coparticipação que obrigou o apelado a arcar com 50% (cinquenta por cento) das
despesas de suas internações, deve a apelante assumir tal ônus, ressarcindo o
senhor Rudney Pinheiro Junior das despesas efetivamente pagas, na forma das
notas fiscais de index 29/31 e 34/36" (e-STJ, fl. 307).
Esta Corte Superior, todavia, não comunga do entendimento adotado
pelas instâncias ordinárias, porquanto já decidiu que não há abusividade na
hipótese, ainda mais pelo percentual de custeio a ser repartido, que não obstam de
todo a utilização dos serviços.
Vejam-se:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE. SISTEMA
DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. QUADRO DE
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO
HOSPITALAR EM UNIDADE CLÍNICA APÓS O 30º DIA DE
INTERNAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL (LEI 9.656/98, ART. 16,
VIII). POSSIBILIDADE. PERCENTUAL DE PARTICIPAÇÃO
ELEVADO, FIXADO NO CONTRATO, INVIABILIZANDO A
CONCRETIZAÇÃO DO SEU OBJETO. REDUÇÃO DO
PERCENTUAL AO PATAMAR DE 50%. RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO.
1 - A Lei 9.656/98, principal diploma legal regulador dos planos de
assistência à saúde, admite a existência de cláusula de
coparticipação pelos beneficiários no custeio de internação hospitalar
em unidade clínica, para todos os procedimentos utilizados.
2 - In casu, o percentual de coparticipação do segurado, fixado
originalmente no contrato, atinge o elevado montante de 90%
(noventa por cento) dos custos de internação, o que cria limitação
excessiva que quase subtrai os efeitos práticos da cobertura,
inviabilizando o próprio tratamento.
3 - Cabe, então, reduzir-se a coparticipação para o montante
máximo de 50% (cinquenta por cento), percentual esse admitido em
Resolução Normativa editada pela Agência Nacional de Saúde.
4 - Recurso especial parcialmente provido.
(REsp 1551031/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Rel. p/ Acórdão
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 28/6/2016,
DJe 7/2/2017)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO SEGURADO EM
CASO DE INTERNAÇÃO SUPERIOR A TRINTA DIAS. SISTEMA
DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E
EXPRESSA. ABUSIVIDADE NÃO RECONHECIDA. AGRAVO
IMPROVIDO.
1. Nos termos da Súmula n. 302/STJ: "É abusiva a cláusula
contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação
hospitalar do segurado".
2. Não é abusiva, porém, a cobrança de coparticipação do segurado
do plano de saúde em caso de internação superior a 30 (trinta) dias.
3. Agravo improvido.
(AgInt no AREsp 900.929/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 1º/9/2016, DJe
8/9/2016)
Diante do exposto, conheço do agravo e dou provimento ao recurso
especial para julgar improcedente o pedido. Invertida a sucumbência nos termos em
que fixada na sentença, nos termos dos artigos 487, I, 82, § 2º, e 85, § 2º, do
Código de Processo Civil e respeitada eventual suspensão em razão de gratuidade
de justiça.
Intimem-se.
Brasília (DF), 29 de setembro de 2017.
MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
Relatora