Coparticipação em internação psiquiátrica superior a 30 dias por ano não é abusiva

Em julgamento de recursos especiais repetitivos (Tema 1.032), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos.

Com a fixação da tese – que confirma entendimento já pacificado no STJ –, poderão ter andamento as ações com a mesma controvérsia que estavam suspensas em todo o país, e que agora poderão ser resolvidas com base no precedente qualificado da Segunda Seção.

O relator dos recursos especiais, ministro Marco Buzzi, explicou que, diferentemente do Estado – que tem o dever de prestar assistência de saúde ampla e ilimitada à população –, a iniciativa privada se obriga nos termos da legislação e do contrato firmado entre as partes, no âmbito do qual são estabelecidos os serviços a serem prestados, bem como as limitações e restrições de direitos.

Planos coparticipativos

Segundo o ministro, a operadora de saúde pode custear, total ou parcialmente, a assistência médica, hospitalar e odontológica de seus clientes, e a Lei 9.656/1998, em seu artigo 16, inciso VII, prevê que os contratos podem fixar a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário.

"Os planos de saúde podem ser coparticipativos ou não, sendo, pois, lícita a incidência da coparticipação em determinadas despesas, desde que informado com clareza o percentual desse compartilhamento, nos termos dos artigos 6º, inciso III, e 54, parágrafos 3º e 4º, da Lei 8.078/1990", disse o ministro.

Medida excepcional

Ainda segundo o relator, nos termos da Lei 10.216/2001, a internação em virtude de transtornos psiquiátricos ou de doenças mentais é considerada medida excepcional, a ser utilizada apenas quando outras formas de tratamento ambulatorial ou em consultório se mostrarem insuficientes para a recuperação do paciente.

Marco Buzzi também analisou os sucessivos normativos das autoridades regulamentadoras sobre o tema, entre eles a Resolução Normativa 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que prevê a possibilidade de os planos de saúde instituírem, nas hipóteses de internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano, o regime de coparticipação, crescente ou não, porém limitado ao patamar máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços de saúde.

De acordo com o ministro, apesar de garantir que os planos de saúde custeiem integralmente as internações psiquiátricas por pelo menos 30 dias, os normativos dão ênfase às condições para as internações que excederem esse prazo. Essa medida, para o ministro, é justificável tanto pela política de tratamento ambulatorial e multidisciplinar adotada pela Lei 10.216/2001 quanto pela necessidade de equilíbrio econômico-financeiro das operadoras de saúde.

"Verifica-se que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde, para a hipótese de internação superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos privados de saúde", concluiu o ministro ao fixar a tese repetitiva.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.755.866 - SP (2018/0185814-0)
RELATOR : MINISTRO MARCO BUZZI
RECORRENTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
ADVOGADOS : JANAINA CASTRO DE CARVALHO E OUTRO(S) - DF014394
CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET E OUTRO(S) - SP104061
PAULO HENRIQUE MONTEIRO DA SILVA - DF039327
ANA CAROLINA MARQUES TAVARES COSTA - MG183291
RECORRIDO : AMANDA PIMENTEL DA CUNHA
ADVOGADOS : CLÁUDIA HELENA LACERDA DE MATOS - SP279523
JOSE CLOVIS DE OLIVEIRA - SP359467
INTERES. : FEDERACAO NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - "AMICUS CURIAE"
ADVOGADOS : GUILHERME VALDETARO MATHIAS - RJ075643
MÁRCIO VIEIRA SOUTO COSTA FERREIRA - RJ059384
LUIS FELIPE FREIRE LISBOA - DF019445
ADVOGADOS : CAROLINA CARDOSO FRANCISCO MOUTINHO - RJ116999
RAFAELA FILGUEIRAS FUCCI - RJ147427
INTERES. : INSTITUTO BRASILEIRO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - "AMICUS CURIAE"
ADVOGADO : WALTER JOSE FAIAD DE MOURA E OUTRO(S) - DF017390
INTERES. : UNIMED DO BRASIL CONFEDERACAO NAC DAS
COOPERATIVAS MED - "AMICUS CURIAE"
ADVOGADO : JOSÉ CLÁUDIO RIBEIRO OLIVEIRA - SP092821
INTERES. : DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO - "AMICUS CURIAE"
PROCURADOR : JULIANO MARTINS DE GODOY - DEFENSOR PÚBLICO
FEDERAL
EMENTA
RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE
CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO
REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA
APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA -
INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA
CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O
PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE
COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO
HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.
1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:
1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula
de coparticipação expressamente ajustada e informada ao
consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do
valor das despesas, nos casos de internação superior a 30
(trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos,
preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.
2. Caso concreto:
2.1 Inviável conhecer da tese de negativa de prestação
jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo
genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva
contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na
fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da
Súmula 284 do STF.
2.2 Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de
coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período
superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da
cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido
veiculado na inicial.
3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão,
provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos os autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, por
unanimidade, conhecer em parte do recurso especial e, nesta parte, dar-lhe provimento,
para reformar o acórdão recorrido e a sentença, a fim de julgar improcedentes os
pedidos veiculados na inicial dada a inexistência de abusividade de cláusula contratual
que impõe regime de coparticipação após o 30º dia de internação psiquiátrica.
Para os fins repetitivos, fixou-se a seguinte tese: "Nos contratos de plano de
saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada
ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas,
nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos
psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro" Os Srs. Ministros
Marco Aurélio Bellizze, Nancy Andrighi, Luis Felipe Salomão, Raul Araújo, Paulo de
Tarso Sanseverino, Antonio Carlos Ferreira e Ricardo Villas Bôas Cueva votaram com o
Sr. Ministro Relator.
Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Moura Ribeiro.
Presidiu o julgamento a Sra. Ministra Maria Isabel Gallotti.
Brasília (DF), 09 de dezembro de 2020 (Data do Julgamento)
MINISTRO MARCO BUZZI
Relator