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A prescrição nos contratos aleatórios de seguro saúde

Confronta o contrato de plano de saúde com o contrato de seguro saúde; aborda a evolução legislativa do contrato de seguro saúde e discute acerca do prazo prescricional para a pretensão à reparação de danos causados ao consumidor do serviço privado de assistência à saúde.

Direito Civil | 13/jul/2009

I. INTRODUÇÃO

A garantia constitucional de um direito tem o objetivo de torná-lo amplo e acessível a toda a sociedade e, dentre as necessidades primárias de um indivíduo, destacam-se a alimentação, a moradia, a saúde, a educação, o lazer, entre outras.

No que alude à saúde, torná-la acessível a toda população não implica, apenas, em propiciar ao cidadão o atendimento médico e hospitalar. Mais além, o simples fato de o indivíduo ter consciência de que, quando necessário, encontrará no sistema público de saúde os meios necessários para o tratamento de uma enfermidade, é, por si só, um fator preponderante para tranqüilizar os anseios da sociedade.

Contudo, esse fator, que deveria gerar tranqüilidade ao indivíduo, não é pleno, malgrado as diretrizes da política de saúde pública voltadas para esse setor, cuja demanda é muito maior do que a oferta de serviços públicos oferecidos à população.

Assim, no Brasil, com hercúleo esforço orçamentário, o indivíduo é compelido a contratar planos e seguros de saúde privados para suprir, com recursos próprios, a deficiência do sistema público de saúde.

Dentre as modalidades de contratação dos serviços de assistência médica e hospitalar privada, destacam-se os planos e seguros de saúde que surgiram, no início da década de sessenta, na forma de medicina de grupo. Em 1967, sobrevieram as cooperativas de trabalho médico e, posteriormente, o seguro-saúde.

Após décadas de regulamentação, a natureza dos contratos de planos de saúde e de seguros de saúde se aproximou de tal forma que é inconcebível, para o cidadão leigo, definir a diferença entre um e outro e as complicações jurídicas que decorrem desse conceito.

Na álea das implicações jurídicas, este estudo pontua o instituto da prescrição da pretensão do usuário de planos e de seguros de saúde para demandar a empresa fornecedora dos serviços contratados, através da precisa conceituação dos instrumentos que norteiam a avença, interpretando-os segundo a sua realidade histórica, legal e, sobretudo, fática.

II. EVOLUÇÃO LEGISLATIVA DO CONTRATO DE SEGURO

A primeira definição legal do contrato de seguro saúde foi instituída pelo Decreto Lei n. 73, de 21 de novembro de 1966, a partir do artigo 129:

CAPÍTULO XII

(...)

Art 129. Fica instituído o Seguro-Saúde para dar cobertura aos riscos de assistência médica e hospitalar.

Art 130. A garantia do Seguro-Saúde consistirá no pagamento em dinheiro, efetuado pela Sociedade Seguradora, à pessoa física ou jurídica prestante da assistência médico-hospitalar ao segurado.

§ 1º A cobertura do Seguro-Saúde ficará sujeita ao regime de franquia, de acordo com os critérios fixados pelo CNSP.

§ 2º A livre escolha do médico e do hospital é condição obrigatória nos contratos referidos no artigo anterior.

(...)

Art 133. É vedado às Sociedades Seguradoras acumular assistência financeira com assistência médico-hospitalar.

(...)

Art 135. As entidades organizadas sem objetivo de lucro, por profissionais médicos e paramédicos ou por estabelecimentos hospitalares, visando a institucionalizar suas atividades para a prática da medicina social e para a melhoria das condições técnicas e econômicas dos serviços assistenciais, isoladamente ou em regime de associação, poderão operar sistemas próprios de pré-pagamento de serviços médicos e/ou hospitalares, sujeitas ao que dispuser a regulamentação desta Lei, às resoluções do CNSP e à fiscalização dos órgãos competentes.”

Dessa forma, o contrato de seguro saúde foi instituído para dar cobertura financeira aos riscos de assistência médica e hospitalar (art. 129), mediante o pagamento de prêmio à sociedade seguradora, sendo obrigatória a livre escolha do médico e do hospital (art. 130, § 2º), sendo vedado às sociedades seguradoras acumular a atividade de assistência financeira com a assistência médico-hospitalar (art. 133).

O Código Civil de 1916 definiu o contrato de seguro como:

Art. 1.432. Considera-se contrato de seguro aquele pelo qual uma das partes se obriga para com a outra, mediante a paga de um prêmio, a indenizá-la do prejuízo resultante de riscos futuros, previstos no contrato.”

O contrato de seguro envolve, necessariamente, o conceito de risco, decorrente de um evento futuro e incerto e o princípio é sempre o de indenizar o dano oriundo desse risco futuro e incerto.

Nesses termos, primordialmente, o contrato de seguro saúde apenas indenizava o segurado quando este sofresse o sinistro, reembolsando-lhe as despesas, no limite do contrato, mediante a apresentação da documentação que identificasse o sinistro (recibos e notas fiscais).

Os contratos de plano de saúde, por sua vez, operam através do sistema de pré-pagamento, podendo ter hospitais próprios e empregar médicos para atendimento a pacientes ou credenciar médicos, hospitais e laboratórios para atendimento aos usuários, sendo que o prestador de serviços (próprio ou credenciado) recebe o pagamento diretamente da operadora de saúde.

Contudo, em 1988, foi editada a Resolução CNSP n. 16/1988, que possibilitou às seguradoras o credenciamento de prestadores de serviços, mas manteve a exigência de oferecer ao segurado a livre escolha dos serviços, vedando, ainda, a prestação desses serviços diretamente pelas operadoras de saúde:

(...)

Art. 2º - O Seguro de Assistência Médica e/ou Hospitalar dará cobertura aos riscos decorrentes de danos involuntários à saúde, de acordo com as condições de cobertura previamente aprovadas pela SUSEP.

Art. 3º - A garantia de Seguro de Assistência Médica e/ou Hospitalar consistirá na concessão do suporte financeiro aos segurados, para custearem as despesas incorridas com a assistência médica e/ou hospitalar, para si e seus dependentes.

Art. 4º - Os contratos de seguro poderão garantir a indenização ao segurado, sob a forma de pagamentos por ele efetuados a terceiros, pessoas físicas ou jurídicas, pela prestação de serviços de assistência médica e/ou hospitalar, para si e seus dependentes, como, também, poderão garantir o pagamento efetuado pela sociedade seguradora diretamente à pessoa física ou jurídica prestante do serviço de assistência médica e/ou hospitalar coberto pela apólice.

Art. 5º - O pagamento das despesas de assistência médica e/ou hospitalar dependerá da apresentação da documentação médico-hospitalar que possibilite a comprovação do sinistro.

Art. 6º - A livre escolha de médico e hospital é condição obrigatória nos contratos de Seguro de Assistência Médica e/ou hospitalar.

Art. 7º - Desde que preservada a livre escolha, poderão as Seguradoras estabelecer acordos ou convênios com prestadores de serviços médico-hospitalares e odontológicos, para facilitar a prestação da assistência ao segurado.

Art. 8º - É vedada às sociedades seguradoras a prestação direta de serviços de assistência médica e/ou hospitalar através de profissionais médicos ou estabelecimentos hospitalares contratados.”

Destarte, a partir da vigência da Resolução CNSP n. 16/88, as seguradoras de saúde podiam reembolsar as despesas havidas pelo segurado ou garantir diretamente o pagamento ao prestador do serviço. Apenas não estava autorizado que as seguradoras mantivessem a prestação do serviço através de hospitais próprios ou médicos contratados.

Já as operadoras de saúde que operavam com planos de saúde, mantinham a prestação do serviço através de hospitais próprios e médicos empregados ou através de prestadores de serviço credenciados.

Praticamente, à exceção da vedação à prestação direta do serviço, o contrato de seguro saúde englobou o contrato de plano de saúde.

Não se ignora, por evidente, que há outras diferenças, sobretudo na organização societária das empresas que operam planos e seguros de saúde, mas o objetivo deste estudo é apontar os aspectos observados pelo consumidor dos serviços de assistência médica e hospitalar privada.

Mais adiante, o marco regulatório do setor privado de assistência médica e hospitalar, a Lei n. 9.656/98, quando instituída, manteve essa distinção:

Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade.

§ 1o Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se:

I - operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros;

II - operadoras de seguros privados de assistência à saúde: as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente.

(...)”

Todavia, pouco mais de três anos após a lei 9.656/98 ter sido sancionada, a Medida Provisória n. 2.177-44, de 24 de agosto de 2001, alterou o artigo 1º, alhures transcrito, que passou a ter a redação:

(...)

Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I- Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

(...)”

O artigo 1º da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, aplicou às operadoras de seguro saúde as mesmas regras e disposições aplicadas às empresas que operam planos de saúde.

A Lei n. 9.656/98 não criou nenhuma distinção entre plano ou seguro saúde. Ambos passaram a ser “planos privados de assistência a saúde” que podem propiciar a prestação de serviços através de “profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”.

Atualmente, sociedades que comercializam seguros saúde, tais como a Sul América Seguro Saúde, Bradesco Saúde e Medial Saúde oferecem o “serviço” através de hospitais, clínicas, laboratórios e médicos livremente escolhidos pelo consumidor ou, também, através de rede credenciada de prestadores.

A última restrição que subsistia para diferenciar os seguros dos planos de saúde era o atendimento em serviço próprio, vedação essa que decaiu com o advento da Medida Provisória n. 2.177-44/2001, que alterou o artigo 1º da Lei n. 9.656/98.

Assim, seguradoras como a Medial Saúde mantêm Hospitais próprios. A Medial Saúde é controladora dos Hospitais Alvorada, na capital do Estado de São Paulo.

Outras operadoras que oferecem planos de saúde, como a Unimed, Amil e Intermédica, além de prestarem serviço através de rede própria ou credenciada, também o oferecem mediante reembolso, quando utilizado o serviço de prestador não credenciado, segundo a modalidade do plano aderido pelo usuário.

Em ambos os casos, o usuário paga uma contraprestação mensal, denominada usualmente por mensalidade, quando contrata um plano de saúde, ou prêmio, quando contrata um seguro saúde.

Assim, do emoldurado da evolução legislativa que regulamenta os contratos de plano de saúde e os de seguro de saúde, há manifesta equiparação entre as modalidades, ensejando a pertinente ilação de que ambos os contratos inserem, em verdade, conceitos de prestação de serviços, não revelando, na prática, circunstâncias efetivas que justifiquem tratamento diferenciado.

III. DA PRESCRIÇÃO

Não obstante as operadoras de planos e de seguros de saúde comercializarem idêntico serviço, tal como ressaltado alhures, o tratamento jurídico dado à prescrição da pretensão do consumidor em face da operadora de saúde é tratado de forma distinta.

Violado o direito, nasce para o titular a pretensão, a qual se extingue, pela prescrição, nos prazos a que aludem os arts. 205 e 206” [1] do Código Civil em vigor.

Nos termos do artigo 206, § 1º, II, a pretensão do segurado contra o segurador prescreve em um ano.

Contratado um seguro saúde e verificado pelo segurado a ocorrência do sinistro, ele acionará a seguradora para obter a autorização do procedimento médico e/ou hospitalar ou para o reembolso de despesas havidas. Após a análise do sinistro, a seguradora poderá ou não emitir a senha de autorização para o prestador ou reembolsar o serviço.

Havendo a glosa da operadora de saúde e, entendendo o segurado que a negativa violou um direito seu, causando-lhe um dano, nasce para ele a pretensão contra a seguradora, que, se não for exercida no lapso temporal ânuo, consumará a prescrição dessa pretensão.

Por outro lado, a pretensão à reparação civil prescreve em 03 anos, nos termos do artigo 206, § 3º, V, do Código Civil.

Assim, o contratante de um plano de saúde que julgar indevida a negativa para liberação de um procedimento médico e/ou hospitalar pela operadora de saúde contratada, pode exercer a sua pretensão à reparação do dano no prazo de três anos.

Ocorre, todavia, que os contratos de prestação de serviços de assistência médica e hospitalar através de plano ou de seguro de saúde são tratados da mesma forma pela Lei n. 9.656/98 e, como asseverado, não oferecem distinção alguma na prática comercial e contratual.

Logo, é incoerente que recebam tratamentos distintos no que alude ao prazo prescricional.

Não se perscruta ou fustiga o prazo prescricional da pretensão do segurado em face da seguradora. Uma vez reconhecido a avença como um contrato de seguro, amoldando todas as peculiaridades pertinentes a essa modalidade contratual, devem as disposições legais que lhe estão endereçadas de forma específica serem aplicadas.

Eventual irresignação, nessas condições, devem ser manejadas através do meio processual adequado, se subsídios legais daí aflorarem.

Entrementes, há muito o contrato de seguro de saúde deixou de contemplar as vicissitudes do instituto, contemplando ele muito mais o conceito de contrato de prestação de serviços, razão pela qual, insta conclamar tratamento jurídico equivalente à sua efetiva natureza.

IV. CONCLUSÃO

Hodiernamente, o contrato de seguro saúde sequer tem natureza efetiva de seguro. Muito mais se assemelha a contrato de prestação de serviços.

Em síntese, disponibilizam aos consumidores a prestação de serviços de assistência médica e hospitalar, mediante o pagamento de uma mensalidade, com opções que envolvem uma rede própria ou credenciada de prestadores (médicos, hospitais, laboratórios, clínicas, pronto-socorros) ou, ainda, através do sistema de reembolso, nos limites do contrato, decorrentes de atendimentos realizados por prestadores particulares, contratados por livre escolha do usuário.

Na definição de seguro adotada pelo atual Código Civil:

Art. 757. Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados.

Parágrafo único. Somente pode ser parte, no contrato de seguro, como segurador, entidade para tal fim legalmente autorizada.”

É possível argumentar que no contrato de seguro saúde, o interesse do segurado é a sua saúde e o risco predeterminado na apólice é o tratamento da moléstia que, por ventura, vier a afligi-lo.

Contudo, diferente de outros contratos de seguro, a garantia do interesse legítimo do segurado se dá através de prestação de serviços, os quais, muitas vezes, são executados pela própria seguradora.

No seguro de vida e de acidentes pessoais, no seguro contra incêndio, contra furtos ou roubos, dentre outros, a apólice sempre garante o pagamento de uma indenização se verificado o sinistro.

No seguro saúde, quando não há a direta prestação de serviços pela operadora de saúde, há um reembolso parcial de despesas que, na maioria das oportunidades, é realizado em valores muito aquém daqueles efetivamente gastos pelo segurado, o que o incentiva a procurar a rede credenciada da operadora.

Mesmo os conceitos de incerteza e imprevisibilidade do risco são mitigados no contrato de seguro saúde. Seguro implica na cobertura de riscos futuros e incertos, mas o seguro saúde é compelido a dar cobertura para o tratamento de doença (risco) preexistente à contratação, desde que respeitado o prazo de carência.

Destarte, há no mercado privado de saúde suplementar contrato de prestação de serviços idêntico ao contrato de seguro saúde, tratado, inclusive, sem distinção pela lei que regulamenta o setor.

De tal forma, é inconcebível haver dois contratos idênticos, com o mesmo objeto contratado e a mesma forma de prestação dos serviços, definidos juridicamente de forma distinta apenas em razão da organização societária e legal da operadora que o administra.

E assim, cabe ao Poder Judiciário, representado por seus julgadores, a interpretação da realidade da natureza jurídica dos contratos de seguro saúde, em detrimento da mera condição de serem assinalados por contratos de seguro, quando, efetivamente, não o são.

Referências

[1] Artigo 189 do Código Civil.

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