Plano deve reembolsar despesa em hospital não credenciado, nos limites da tabela, mesmo não sendo urgência ou emergência

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo beneficiário em hospital não credenciado, nas hipóteses em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras.

Ao manter acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por maioria de votos, o colegiado adotou interpretação mais ampla do artigo 12 da Lei 9.656/1998, permitindo o resguardo dos interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, já que o eventual reembolso deve respeitar os limites da tabela prevista no contrato.

No entendimento da turma, se a operadora é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) no caso de tratamento em hospital público, não haveria razão para deixar de ser feito o reembolso ao beneficiário que busque a rede privada não credenciada.                

A ação contra o plano de saúde foi ajuizada por beneficiário que, a partir de um quadro de forte tosse e expectoração, procurou a assistência médica e foi equivocadamente diagnosticado e tratado como se tivesse tuberculose. Após seis meses de tratamento incorreto, ele se submeteu a novos exames em hospital não credenciado pelo plano e recebeu o diagnóstico de câncer de pulmão. O atendimento no novo hospital gerou um débito de cerca de R$ 49 mil. O beneficiário morreu no curso do processo.

Urgência e emergência

Em primeiro grau, o juiz julgou a ação improcedente, mas a sentença foi reformada pelo TJSP, que condenou o plano a reembolsar as despesas pelo valor corrigido que ele teria pago em caso de atendimento na rede credenciada.

No recurso especial dirigido ao STJ, a operadora alegou que o reembolso de despesas efetuadas em estabelecimento não conveniado pelo plano somente é devido em hipóteses de urgência e emergência e na impossibilidade de atendimento por clínica ou hospital credenciado.

Rede pública e privada

A relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, afirmou inicialmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998, o reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de urgência e emergência.

Por outro lado, a ministra destacou que, conforme o artigo 32 da Lei dos Planos de Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus consumidores e dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS.

Nancy Andrighi exemplificou que a operadora está obrigada a ressarcir o SUS quando os seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da Agência Nacional de Saúde. Haveria, portanto, uma aparente contradição caso não fosse reembolsado o próprio beneficiário que utiliza hospital privado que não faz parte da rede credenciada pelo plano.

Pelos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, a relatora indicou como solução a possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do estabelecido contratualmente. Segundo a ministra, essa interpretação respeita, de forma concomitante, o equilíbrio atuarial das operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano – e que, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato.

Segundo a relatora, no caso julgado, a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora, “pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado”.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.575.764 - SP (2015/0314408-2)
RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE : CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
ADVOGADOS : JOSÉ RENATO NOGUEIRA FERNANDES - SP209129
DENISE CRISTIANE GARCIA - SP220629
RECORRIDO : BENEDITO BETE DE CARVALHO LAGO - ESPÓLIO
REPR. POR : MARIA TERESA ERICEIRA LAGO
ADVOGADOS : HERILO BARTHOLO DE BRITTO - SP036078
LEONARDO LUIS MORAU - SP257434
GIULIANA PENNA CHIARA LOWNDES DALE E OUTRO(S) - RJ096169
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA
SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES.
DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.
RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO
CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO.
EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO.
1. Ação ajuizada em 12/03/10. Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído
ao gabinete em 25/08/16.
2. O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da
apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da
manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada
em sentença; iii) da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de
Saúde (LPS).
3. A ratificação do recurso de apelação após o julgamento dos embargos de
declaração somente se faz necessária se houver modificação do julgado.
4. A sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão
concessiva da antecipação de tutela, ante a existência de evidente antinomia entre
elas.
5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de
Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à
saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa
358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS – Tema 345 da
repercussão geral do STF.
6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de
tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio
beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua
rede credenciada.
7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde
deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios,
contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses
de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança
contratual dada aos consumidores.

8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira
Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas
taquigráficas constantes dos autos, após o voto da Sra. Ministra Nancy Andrighi,
conhecendo e dando parcial provimento ao recurso especial e o voto divergente do Sr.
Ministro Marco Aurélio Bellizze, dando provimento ao recurso especial, em maior
extensão, por maioria, dar parcial provimento ao recurso especial nos termos do voto da
Sra. Ministra Relatora. Vencidos os Srs. Ministros Marco Aurélio Bellizze e Ricardo Villas
Bôas Cueva. Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro votaram com a
Sra. Ministra Relatora.
Brasília (DF), 07 de maio de 2019(Data do Julgamento)
MINISTRA NANCY ANDRIGHI
Relatora