Cassi deve pagar indenização de R$ 10 mil por negar exames a paciente

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou decisão da Justiça de Santa Catarina que fixou indenização por danos morais de R$ 10 mil contra a Caixa de Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) devido à negativa de cobertura de exames clínicos a beneficiário do plano de saúde.

Ao STJ, a Cassi alegou a impossibilidade de aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) a plano administrado por entidade de autogestão, mas o colegiado concluiu que o julgamento do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC) não teve como base apenas as normas da lei de proteção ao consumidor, mas sim disposições do Código Civil que impedem que o plano de saúde aplique restrições não previstas no contrato de prestação de serviços. 

“A avaliação acerca da abusividade da conduta da recorrente ao negar o tratamento prescrito pelo médico do usuário efetivamente atrai a incidência do disposto no artigo 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente”, apontou a relatora do recurso da Cassi, ministra Nancy Andrighi.

Cláusulas abrangentes

Na ação que deu origem ao recurso especial, o paciente alegou que foi diagnosticado com síndrome carcinoide em 2009. Em virtude da doença, o médico solicitou a realização de dois exames clínicos, mas a cobertura foi negada pela Cassi sob o argumento de que os procedimentos não estariam previstos no contrato de saúde.

A condenação por danos morais foi estabelecida pelo juiz de primeira instância, em sentença mantida pelo TJSC. Para o tribunal catarinense, as disposições contratuais foram fixadas de forma abrangente e, portanto, devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao usuário.

Aplicação do Código Civil

Em análise do recurso especial da Cassi, a ministra Nancy Andrighi destacou que, de fato, o STJ já decidiu que o CDC não se aplica a contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão – como no caso da Cassi – em razão da inexistência de relação de consumo.

Todavia, a ministra destacou que a negativa de pagamento, pelo plano, de exames que não são restringidos no contrato deve ser analisada sob a ótica do Código Civil, solução que foi adotada pelo TJSC ao julgar o caso. 

“Essa conjuntura demonstra que quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário”, afirmou a relatora.

Ao analisar o caso, a ministra ressaltou que a jurisprudência do STJ reconhece o direito à compensação por danos morais oriundos da recusa de cobertura de plano de saúde, pois a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no beneficiário do plano, que já se encontra com a saúde debilitada.

“A recusa indevida, na hipótese, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira dos exames a que estava contratualmente obrigada – dificultando o tratamento adequado e oportuno da grave doença do recorrido, zelador e idoso – gerou direito de compensação a título de dano moral”, concluiu a ministra ao manter a condenação.

Esta notícia refere-se ao REsp 1639018

RECURSO ESPECIAL Nº 1.639.018 - SC (2016/0305867-3)
RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE : CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO
DO BRASIL
ADVOGADO : JEAN ANDRADE DOS SANTOS E OUTRO(S) - SC013044
RECORRIDO : RICARDO JOSÉ HORN DE ANDRADE
ADVOGADO : GUILHERME SILVEIRA DE ANDRADE - SC033940
EMENTA
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE.
INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE.
CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS.
INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE
COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE.
INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE
FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS.
INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO.
VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS.
LIMITE MÁXIMO ATINGIDO.
1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e
concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.
2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o
julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do
Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da
operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de
tratamento ao usuário final.
3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual
ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese
firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.
4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do
Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de
autogestão, por inexistência de relação de consumo.
5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao
negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência
do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou
contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.
6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva
prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da
incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde
oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem
estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário
acometido de doença coberta. Precedentes.

8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência
à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito
privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva
obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.
9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente
no patamar máximo de 20% do valor da condenação.
10. Recurso especial conhecido e não provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira
Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas
taquigráficas constantes dos autos, por unanimidade, conhecer do recurso especial e
negar-lhe provimento, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros
Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e
Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Brasília (DF), 27 de fevereiro de 2018(Data do Julgamento)
MINISTRA NANCY ANDRIGHI
Relatora