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Plano de saúde não é obrigado a cobrir operações que não estão previstas no contrato

Direito do Consumidor | 29/dez/2003

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça

Quem age de acordo com cláusula contratual, ainda que posteriormente declarada nula, não responde por danos morais. Esse é o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que não conheceu do recurso interposto por mulher que se sentiu lesada pelo plano de saúde que não cobriu seu parto.

Mônica Lobato Laranjeiras entrou com ação de danos morais e materiais contra o Bradesco Saúde S/A. alegando que o plano de saúde, do qual é dependente da irmã mais velha desde os 13 anos, negou-se a cobrir as despesas do seu parto. Sua irmã, titular do plano, não optou pela cobertura para parto em favor da autora da ação porque teria que pagar uma mensalidade maior, o que parecia desnecessário já que, Mônica Lobato, hoje maior de idade, era uma adolescente de apenas13 anos. Dessa forma, o plano só cobria partos para a titular.

Na ação, Mônica Lobato afirmou que o parto foi uma urgência médica e que por isso estaria coberto por uma cláusula do contrato. Disse, ainda, que uma funcionária do Bradesco Saúde havia lhe garantido que o parto seria coberto pela seguradora e que ela poderia, inclusive, escolher o hospital. Entretanto ela teve que recorrer aos serviços da rede pública de saúde, o que lhe causou muito constrangimento uma vez que seu parto foi realizado "entre mendigas, indigentes, dementes, mulheres que sequer sabiam que estavam tendo filhos, outras que desejavam dar seus filhos logo após o parto, num ambiente quase indescritível de dor, miséria, desespero e sofrimentos". Na contestação, a empresa ré enfatizou que não cabe no caso dano material, pois o parto foi realizado em hospital público, o que não acarretou gastos.

O juiz de primeira instância julgou improcedente o pedido. Para ele, "as vicissitudes por que a autora passou, lamentáveis, sem dúvida, não têm ligação direta com o comportamento do réu ou com os termos contratuais. A emergência foi configurada em hora, data e local imprevisto e desconhecidos pela Bradesco Saúde".

Inconformada, Mônica Lobato recorreu à segunda instância, mas a sentença foi mantida pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro. Para o tribunal fluminense, o parto não foi uma emergência médica, pois o contrato só considera como tal, casos cirúrgicos em fase aguda que exijam internamento hospitalar por risco de vida imediato e sofrimento intenso. O que não se aplica ao parto, já que "sua previsibilidade se instaura no momento exato da concepção, não havendo na gravidez uma fase aguda, risco de vida imediato ou sofrimento intenso".

Mônica Lobato recorreu da decisão ao próprio TJ, argumentando que sua irmã pagava a mais para ter cobertura de parto para si, mas, nunca poderia utilizar-se dessa cirurgia, pois não poderia engravidar novamente após ter se submetido a uma cirurgia de laqueadura de trompas, custeada pelo próprio plano de saúde. Os embargos de declaração foram rejeitados. Ainda inconformada, Mônica Lobato recurso para o STJ a fim de ver reformadas as decisões anteriores.

No STJ, o ministro Ari Pargendler, relator do processo, considerou que o fato de a irmã pagar a mais, mesmo sem ter como realizar a cirurgia, não é desrespeito ao Código de Processo Civil porque não há sequer provas da realização da laqueadura nos autos. Com isso, a turma, por unanimidade, não conheceu do recurso especial. Para pargendler, ainda que se admitissem os fatos alegados pela autora (Mônica), ela não teria direito à indenização por dano moral. "Quem age de acordo com cláusula contratual, ainda que posteriormente declarada nula, não reponde por danos morais".

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça

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