Previsão contratual de coparticipação sobre valor de próteses cirúrgicas não é abusiva

Respeitados o direito à informação e a necessidade de previsão clara no contrato de plano de saúde, não configura abuso a exigência de coparticipação financeira do usuário na aquisição de próteses, órteses e materiais especiais utilizados em procedimentos cirúrgicos. 

Com base nesse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reformou decisão da Justiça do Rio Grande do Sul que havia declarado nula cláusula contratual de coparticipação e determinado o reembolso, em benefício da paciente, de valores relativos a prótese e materiais utilizados em cirurgia para tratamento de estenose aórtica reumática.

“Ao contrário do consignado pelo acórdão recorrido, não há abusividade na cobrança de coparticipação em procedimentos médico-hospitalares, quando há expressa e clara previsão contratual, com financiamento parcial pelo usuário e sem restrição de acesso ao serviço de saúde”, apontou a relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi.

De acordo com a paciente, a operadora de saúde emitiu autorização para a realização de procedimento de troca de válvula, instalação de marca-passo e circuito de circulação extracorpóreo. Amparada em cláusula do contrato, a operadora cobrou coparticipação de 20% sobre os valores dos materiais utilizados, além da quantia referente à válvula indicada pelo médico assistente, de marca distinta e de valor superior à indicada pelo plano de saúde.

Financiamento integral proibido

Em primeira instância, o magistrado declarou a nulidade da cláusula contratual e condenou o plano a restituir à paciente os valores relativos aos materiais cirúrgicos. A sentença foi mantida pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS), que, à luz da legislação de proteção ao consumidor, também considerou abusiva a cláusula que prevê a coparticipação do usuário sobre as despesas de procedimentos cirúrgicos.

A ministra Nancy Andrighi, ao analisar o recurso da operadora, destacou que, com base na competência conferida pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), o Conselho de Saúde Suplementar editou a Resolução Consu 8/98, que estabelece que as operadoras de planos privados poderão utilizar mecanismos de regulação financeira (franquia e coparticipação) que não impliquem o desvirtuamento da livre escolha do segurado.

Também de acordo com a resolução, explicou a ministra, é expressamente vedado às operadoras estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator de restrição severo ao acesso aos serviços.

“O controle desta prática ocorre por meio da exigência em informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviços da rede, os mecanismos de regulação adotados, especialmente os relativos a fatores moderadores ou de coparticipação e de todas as condições para sua utilização (artigo 4º, I, ‘a’)”, afirmou a relatora.

Informação e equilíbrio

No âmbito do STJ, a ministra também lembrou que já houve pronunciamentos sobre a validade da cobrança de coparticipação financeira do usuário nas despesas do plano de saúde, desde que atendido o direito à informação, bem como mantido o equilíbrio das prestações e contraprestações.

Em relação, especificamente, à coparticipação para o fornecimento de próteses, a ministra apontou que o TJRS entendeu haver incompatibilidade entre o artigo 10, inciso VII, e o artigo 16, inciso VIII, ambos da Lei dos Planos de Saúde, concluindo que seria obrigatória a cobertura pelo plano dos itens utilizados na cirurgia.

“Ocorre que não se verifica a suposta antinomia normativa, pois a operadora está obrigada ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico (artigo 10, VII). Todavia, esta obrigação de fornecimento não implica dizer que o respectivo pagamento seja suportado exclusivamente pela operadora, pois é da própria essência da coparticipação servir como fator moderador na utilização dos serviços de assistência médica e hospitalar”, conclui a ministra ao julgar improcedente os pedidos da paciente.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.671.827 - RS (2017/0110020-4)
RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE : GRACIEMA PEREIRA
ADVOGADOS : ONEI MEDEIROS NETO - RS093269
RUANA BRANCO DA ROSA - RS100233
RECORRENTE : PRÓ SALUTE - SERVIÇOS PARA A SAÚDE LTDA
ADVOGADOS : INGRID EMANUELE HOFFMANN - RS072314
MÔNICA TAÍS MEDEIROS LOPES - RS081345
RECORRIDO : OS MESMOS
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR
DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO
DE SAÚDE COLETIVO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. FATOR
MODERADOR. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS CIRÚRGICOS.
POSSIBILIDADE. CRITÉRIOS. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.
1. Ação ajuizada em 21/09/15. Recursos especiais conclusos ao gabinete em
25/05/17. Julgamento: CPC/15.
2. O propósito recursal consiste em definir a legalidade ou abusividade de
cláusula contratual de plano de saúde coletivo que estabelece a cobrança de
coparticipação do usuário para órteses, próteses e materiais especiais
indispensáveis a procedimento cirúrgico, inclusive em relação a marca específica
de produto prescrito por profissional habilitado.
3. A Lei 9.656/98 estabeceleu exigências para a celebração de contratos de plano
de saúde, determinando que em suas cláusulas sejam indicados, com clareza, a
franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do beneficiário,
contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e
odontológica (art. 16, VIII).
4. Por meio da Resolução CONSU 8/98, foi estabelecido que as operadoras de
planos privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira
(franquia e coparticipação) que não impliquem o desvirtuamento da livre escolha
do segurado.
5. A declaração de abusividade/validade da cláusula contratual de coparticipação
dependerá da análise das circunstâncias concretas da avença, a depender da
expressa e clara previsão no contrato, se o financiamento do procedimento por
parte do usuário é parcial ou integral, se seu pagamento implica severa restrição
ao acesso aos serviços.
6. A operadora está obrigada ao fornecimento de próteses, órteses e seus
acessórios ligados ao ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei 9.656/98). Todavia, esta
obrigação de fornecimento não implica dizer que o respectivo pagamento seja
suportado exclusivamente pela operadora, pois é da própria essência da
coparticipação servir como fator moderador na utilização dos serviços de
assistência médica e hospitalar.
7. A conduta da operadora, na hipótese dos autos, de cobrar 20% dos materiais
cirúrgicos tem respaldo no art. 16, VII, da LPS e não implica em restrição

exagerada ao consumidor.
8. Em relação à válvula utilizada no procedimento hospitalar, o acórdão recorrido
registrou que apesar da disponibilização do produto de menor custo pela
operadora, o médico-assistente e a usuária escolheram uma marca específica, de
custo elevado. Assim, deve a usuária arcar com o valor adicional decorrente de
sua opção, pois a prudência figura como importante instrumento de regulação do
seu comportamento.
9. Recurso especial da operadora de plano de saúde conhecido e provido. Recurso
especial da usuária prejudicado.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira
Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas
taquigráficas constantes dos autos, por unanimidade, dar provimento ao recurso especial
da PRÓ SALUTE - SERVIÇOS PARA A SAÚDE LTDA e julgar prejudicado o recurso
especial da GRACIEMA PEREIRA, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os
Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio
Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Brasília (DF), 13 de março de 2018(Data do Julgamento)
MINISTRA NANCY ANDRIGHI
Relatora