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Da obrigação de os planos de saúde realizarem cirurgia refrativa de miopia em grau igual ou superior a 7,0

A grande maioria dos Planos de Saúde se negam à realização da cirurgia destinada à correção de miopia, amparando-se nas cláusulas contratuais que os desoneram de intervenções cirúrgicas de natureza estética.

Direito Civil | 03/fev/2006

A grande maioria dos Planos de Saúde se negam à realização da chamada cirurgia refrativa de paquimetria e ceratoscopia computadorizada, destinada à correção de miopia, amparando-se nas cláusulas contratuais que os desoneram de intervenções cirúrgicas de natureza estética.

Tais cláusulas deixam ao arbítrio dos Planos de Saúde a determinação do que seja ou não estético, autorizando-os, administrativamente, a negarem a realização do procedimento acima.

Disposições desse caráter contrariam o Código de Defesa do Consumidor e demais normas destinadas à proteção do consumidor, configurando-se nulas, a partir dos dispositivos abaixo:

Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

(sem grifos no original)

As cláusulas dos contratos de prestação de serviços de saúde, em função da proteção devotada ao consumidor pelas normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, que são de ordem pública, são necessariamente integradas pelo contido nas regulamentações feitas pela ANS – Agência Nacional de Saúde.

Particularmente à cirurgia refrativa de paquimetria e ceratoscopia computadorizada, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS -, órgão do governo responsável pela regulamentação e fiscalização dos Planos de Saúde, listando as obrigações comuns a todos os Planos de Saúde, determinou, através das RDCs (Resoluções da Diretoria Colegiada) n.º 41 e 67 (Doc.05/07), a cobertura da miopia com 7 graus ou mais (conteúdo obtido no site http://www.mj.gov.br/dpdc/sindec/ot_saude.htm, em 13/10/2005.

O interessante é notar que a declaração do Conselho Brasileiro de Oftalmologia considera a existência de deficiência em graus ainda inferiores ao declarado pela ANVISA:

A miopia em graus menores (até 6) leva à extrema incapacitação visual, assim como ocorre nos graus maiores (acima de 7). Esta conceituação técnica é normatizada e aceita no Brasil e no mundo. Portanto, pacientes com graus menores têm indicação técnica para a realização da cirurgia de miopia.”

(sem grifo no original)

A propósito, a limitação de cobertura para cirurgias de miopia para graus iguais ou superiores a 07, estabelecidos nas Resoluções RDC 41 e 67 da ANS, é objeto de AÇÃO CIVIL PÚBLICA impetrada pelo Ministério Público do Rio de Janeiro, processo n.º 2001.51.01.016748-3, em trâmite na 8ª Vara Federal – Rio de Janeiro.

A partir dessa regulamentação, os Planos de Saúde são obrigados a realizarem a intervenção cirúrgica, constatando-se a existência de miopia superior a 7 graus.

A norma que estabelece a obrigação dos Planos de Saúde realizarem tal intervenção cirúrgica, como já insinuado, é impositiva e de ordem pública. A definição de que a cirurgia é necessária, chegando-se a esse grau, leva em consideração aspectos clínicos associados à visão, não havendo que se discutir, uma vez detectada a deficiência em grau igual ou superior a 7,0, se o procedimento era efetivamente necessário.

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