STJ restabelece sentença que condenou seguradora a custear tratamento médico

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) restabeleceu a sentença que garantiu a segurada cobertura pelo plano de saúde Sul América Seguro S.A de tratamento médico realizado em decorrência de ter sofrido fratura do osso sacro. A seguradora alegou doença preexistente para não custear o tratamento necessário.

A segurada ajuizou ação condenatória contra a Sul América Seguro Saúde S.A., sustentando que é titular do plano de seguro fornecido pela seguradora desde dezembro de 1998, tendo sofrido fratura do osso sacro em dezembro de 2001 em um acidente de bicicleta. Submeteu-se a tratamento médico e permaneceu internada até que também foi diagnosticado um cisto ósseo na mesma região lesada. A partir de então, a seguradora recusou-se a custear seu tratamento sob o argumento de que se tratava de doença preexistente.

A segurada reconheceu que efetivamente se submeteu ao tratamento de um tumor no osso sacro em 1997, mas que estava curada. A seguradora sustenta ter a segurada usado de má-fé ao contratar a apólice e, por isso, afirma ser legítima a recusa de cobrir o tratamento.

Em primeira instância, a ação foi julgada procedente, condenando o plano de saúde ao pagamento do tratamento médico realizado. E desta decisão, a seguradora recorreu ao Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que, por sua vez, acolheu o pedido do plano de saúde, reconhecendo a argumentação apresentada sobre a doença preexistente.

Após ter o pedido negado no TJSP, a segurada recorreu ao STJ sustentando violação dos artigos 10 e 11 da Lei n. 9.656/98 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), pois a negativa de cobertura securitária não é possível quando já decorrido o prazo de carência e a doença não se encontra no rol de exclusão. Alega ainda violação do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), pois são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Para a relatora, ministra Nancy Andrighi, não há que se falar em violação dos artigos 10 e 11 da Lei n. 9.656/98, pois não se aplicam ao negócio jurídico controvertido. A ministra cita decisão do TJSP segundo a qual, “na data da contratação, não havia imposição legal de prazo máximo de carência de 24 meses para doenças e lesões preexistentes, motivo pelo qual deve prevalecer, no caso, o contrato de seguro celebrado, que exclui a cobertura de procedimentos relacionados a doenças e lesões preexistentes”.

Segundo a relatora, pode-se extrair regra válida para todos os contratos de seguro, segundo a qual a omissão do segurado quanto à doença preexistente deve ser relevante. Não há relevância, se a doença não se manifestar por longo período de pagamento do contrato.
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A ministra Nancy Andrighi afirma que o segurador que, após longo período recebendo os prêmios devidos pelo segurado, nega cobertura sob a alegação de que se trata de doença preexistente obtém vantagem manifestamente exagerada, de forma abusiva e em contrariedade à boa-fé objetiva, caracterizando violação do artigo 51 do CDC.