Beneficiária com Parkinson tem direito a home care, ainda que não previsto contratualmente
Por maioria, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura de internação domiciliar à paciente enferma e portadora de Mal de Parkinson, uma vez que este seria o único meio pelo qual a beneficiária de 81 anos conseguiria uma sobrevida saudável. Para o colegiado, diante das circunstâncias fáticas, é legítima a expectativa da recorrente de receber o tratamento conforme a prescrição do neurologista.
Beneficiária do plano de saúde desde 1984, a recorrente recebeu orientação médica para home care diante da piora do seu quadro de saúde, agravado pela doença de Parkinson, com a apresentação de gastrostomia, dieta enteral, aspiração pulmonar e imobilismo. A operadora negou o serviço, pois não haveria a respectiva cobertura no contrato.
A mulher ajuizou ação de obrigação de fazer contra a operadora que foi julgada procedente em primeiro grau. No entanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a sentença e considerou que a situação não se enquadraria na hipótese de home care, uma vez que não se trataria de transposição do tratamento hospitalar para o domicílio.
No recurso especial, a recorrente alegou que o contrato cobre internação hospitalar e, dessa forma, também deveria dispor de internação em home care. A beneficiária questionou, ainda, acórdão do TJSP o qual considerou que os cuidados necessários poderiam ser prestados por familiares ou cuidadores, solução que, para a recorrente, não tem qualquer elemento de prova.
Expectativa de tratamento
A relatora para o acórdão no STJ, ministra Nancy Andrighi, destacou que a prescrição médica solicitou o fornecimento de home care e somente no julgamento da apelação houve a interpretação de que a paciente precisaria de assistência domiciliar ao invés de internação domiciliar.
“O acórdão recorrido presumiu um estado clínico do qual apenas o médico neurologista poderia efetivamente afirmar. Pela leitura dos autos e considerando a posição do juízo de primeiro grau de jurisdição, que teve um contato mais próximo com as partes e as provas produzidas, percebe-se que a recorrente possui diversos problemas de saúde que recomendam, com lastro no laudo do seu neurologista, a internação domiciliar”, disse a relatora em seu voto.
Para ela, “postergar a internação domiciliar de pessoa idosa e sensivelmente enferma, sob o pretexto de a sua situação de saúde ser tratada suficientemente com cuidados familiares e cuidadores, importa restrição exagerada e iníqua que coloca o sujeito mais frágil da relação contratual em posição de completo desamparo”.
Em seu voto, a relatora considerou que, no caso concreto, há expectativa legítima da recorrente em receber o tratamento médico conforme a prescrição do neurologista, sobretudo quando considerados os 34 anos de contribuição para o plano de saúde e a grave situação de moléstia, com consequências que agravam ainda mais o seu quadro, como a dieta enteral, aspiração frequente e imobilismo.
A ministra Nancy Andrighi ainda ressaltou que afastar a obrigação de fazer da operadora de plano de saúde em fornecer a internação domiciliar da beneficiária idosa e enferma “sem apontar concretamente quais as circunstâncias fáticas juridicamente relevantes justificam a prescindibilidade da internação domiciliar, implica tornar inútil o plano de saúde contratado na expectativa de ser devidamente atendido no tratamento de sua saúde”.
RECURSO ESPECIAL Nº 1.728.042 - SP (2016/0335492-3)
RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
R.P/ACÓRDÃO : MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE : ODETTE KHOURI
ADVOGADOS : JOELSON COSTA DIAS - DF010441
ROSANA CHIAVASSA E OUTRO(S) - SP079117
SILVANA CHIAVASSA - SP097755
RECORRIDO : BRADESCO SAUDE S/A
ADVOGADO : ALESSANDRA MARQUES MARTINI E OUTRO(S) - SP270825
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO
OCORRÊNCIA. MAL DE PARKINSON E COMORBIDADES. HOME CARE.
INTERNAÇÃO DOMICILIAR. DISTINÇÃO. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.
PRESCRIÇÃO MÉDICA. CONFIGURADA A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE
COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
1. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde
deve ser compelida a fornecer cobertura de internação domiciliar à
paciente enferma e portadora de Mal de Parkinson.
2. A atenção domiciliar de pacientes enfermos pode ocorrer nas
modalidades de: i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de
atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas
desenvolvidas em domicílio; e ii) internação domiciliar, conceituada como o
conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção
em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com
necessidade de tecnologia especializada. Resolução da Diretoria Colegiada
da ANVISA - RDC 11/06.
3. No particular, para além do Mal de Parkinson e até pela idade avançada
aos 81 anos de idade, a recorrente apresenta comorbidades e são elas que
estão a exigir o fornecimento de home care (internação domiciliar). Assim,
há expectativa legítima em receber o tratamento médico conforme a
prescrição do neurologista, sobretudo quando considerados os 34 anos de
contribuição para o plano de saúde e a grave situação de moléstia, com
comorbidades que exigem inclusive dieta enteral, aspiração frequente e
imobilismo.
4. Recurso especial conhecido e provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira
Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas
taquigráficas constantes dos autos, prosseguindo no julgamento, após o voto-vista do Sr.
Ministro Marco Aurélio Bellizze, por maioria, dar provimento ao recurso especial nos
termos do voto da Sra. Ministra Nancy Andrighi, que lavrará o acórdão. Votou vencido o
Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Votaram com a Sra. Ministra Nancy Andrighi os
Srs. Ministros Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro e Paulo de Tarso Sanseverino.
Brasília (DF), 23 de outubro de 2018(Data do Julgamento)
MINISTRO MOURA RIBEIRO
Presidente