Ilustríssimo Senhor Doutor Delegado Titular da n° Delegacia de Polícia de especificar,

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Inquérito Policial nº

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Nome completo do Requerente, nacionalidade, profissão, estado civil, RG nº, inscrito no CPF sob o nº, residente e domiciliado na endereço completo, por seu advogado signatário, vem, respeitosamente, perante Vossa Senhoria, nos autos do Inquérito Policial de número em epígrafe, instaurado para apurar responsabilidade penal de Nome do Indiciado, por infringência ao disposto no artigo nº do Código Penal, requerer:

a) a juntada da declaração de RENÚNCIA AO DIREITO DE QUEIXA, nos termos do art. 50, do CPP;

b) o arquivamento do Inquérito Policial de número em epígrafe pelo MM. Dr. Juiz de Direito.

Nesses Termos,
Pede Deferimento.

Local, dia de mês de ano.

Assinatura do Advogado
Nome do Advogado
OAB/UF n° número da inscrição na OAB