Cirurgia de obesidade e plano de saúde
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Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça
A cirurgia plástica para a retirada do
excesso de pele (tecido epitelial) decorrente de cirurgia bariátrica
(redução de estômago) faz parte do tratamento da obesidade mórbida e
deve ser integralmente coberta pelo plano de saúde. A decisão é da
Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em processo
relatado pelo ministro Massami Uyeda.
Por unanimidade, o
colegiado concluiu que esta cirurgia não pode ser classificada como mero
tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade
estética, procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos
do artigo 10 da Lei 9656/98. “É ilegítima a recusa de cobertura das
cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se
revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de
obesidade mórbida”, ressaltou o relator.
No caso em questão, o
Pró Salute Serviços para a Saúde Ltda. recorreu ao STJ contra decisão do
Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) que determinou o
fornecimento e o custeio da cirurgia para uma paciente segurada. Ela
perdeu cerca de 90 quilos após submeter-se à cirurgia de redução de
estômago, o que ensejou a necessidade de remoção do excesso de pele no
avental abdominal, mamas e braços.
Para o TJRS, a cirurgia
plástica de remoção de tecidos adiposos e epiteliais necessária para dar
continuidade ao tratamento da obesidade mórbida não se confunde com
tratamento estético, não sendo admissível a negativa de cobertura com
base em cláusula contratual que prevê a exclusão de cirurgias e
tratamentos de emagrecimento com finalidade estética.
No
recurso, a empresa de saúde sustentou que o contrato firmado entre as
partes é bastante claro ao excluir, de forma expressa, o procedimento de
cirurgia reparadora estética e que a própria legislação que disciplina a
cobertura mínima dos planos de saúde exclui as cirurgias com essa
finalidade.
Segundo o ministro Massami Uyeda, está comprovado
que as cirurgias de remoção de excesso de pele consistem no tratamento
indicado contra infecções e manifestações propensas a correr nas regiões
onde a pele dobra sobre si mesma, o que, inequivocamente, afasta a tese
defendida pela recorrente de que tais cirurgias possuem finalidade
estética.
Assim, estando o tratamento da obesidade mórbida
coberto pelo plano de saúde contratado entre as partes, a seguradora
deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura desta patologia: o
principal - cirurgia bariátrica ou outra que se fizer pertinente – e os
conseqüentes – cirurgias destinadas à retirada de excesso de tecido
epitelial.
Em seu voto, o relator também ressaltou que todos os
contratos firmados em data posterior à entrada em vigor da Lei 9656/98
necessariamente compreendem a cobertura assistencial médico-ambulatorial
e hospitalar para o tratamento da obesidade mórbida, doença listada e
classificada pela Organização Mundial da Saúde.
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