STJ invalida cláusula de exclusão de transplante feito no exterior
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Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça
A seguradora não pode limitar as
alternativas de tratamento quando a vida do paciente está em risco. Por
isso, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) invalidou
cláusula de exclusão de transplante de órgãos de um contrato de
seguro-saúde. Os ministros levaram em consideração a peculiaridade de
ter o segurado se submetido a tratamento complexo, que incluía a
probabilidade – e não a certeza – da necessidade do transplante.
A
relatora do recurso foi a ministra Nancy Andrighi. Ela destacou que o
procedimento foi utilizado para salvar a vida do paciente, “bem mais
elevado no plano não só jurídico, como também metajurídico”. De acordo
com a relatora, o objetivo do contrato é garantir a saúde, desde que
esteja prevista nele a cobertura à determinada doença. “A seguradora se
obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado
desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do
seguro-saúde”, explicou.
A ministra observou que “somente ao
médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento
adequado para alcançar a cura e amenizar os efeitos da enfermidade”.
Quanto à cláusula excludente de transplante, a ministra considerou que
se trata de desvantagem exagerada ao segurado. “Cercear o limite da
evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de
morte, a pessoa que imaginou estar segura”, disse a ministra. A decisão
foi unânime.
O processo
O paciente ajuizou uma ação de
cobrança e pedido de indenização por danos materiais e morais, em razão
do descumprimento do contrato de assistência médico-hospitalar com a
Marítima Companhia de Seguros Gerais. O paciente afirmou que a
cobertura dos custos de tratamento hepático e posterior transplante e
“retransplante” de fígado foi negada pela seguradora. Para o paciente,
as cláusulas contratuais que justificariam a não-cobertura teriam
caráter nitidamente abusivo, sendo, portanto, nulas.
Em 1996,
o paciente começou a sentir os primeiros indícios de um problema
hepático. Foram tentados tratamentos no Brasil, sem sucesso.
Encaminhado ao exterior, foi diagnosticada “cirrose de Laennec”
comprometendo-lhe o fígado. O tratamento foi feito no Jackson Memorial
Hospital, da Universidade de Miami, Estados Unidos. O custo do
tratamento foi de US$ 967.218,75, entre outros gastos que se seguiram.
Ante
a negativa da seguradora de cobrir as despesas de depósitos exigidas
pelo hospital, o paciente teve de vender todos os seus bens, inclusive
sua empresa. Parentes também ajudaram, vendendo bens. O tratamento foi
iniciado em 1998, e previa transplante de fígado somente de fosse
necessário, o que foi preciso, com urgência, naquele mesmo ano, para
salvar a vida do paciente. O órgão foi rejeitado e, quase quatro meses
depois, ele passou por um retransplante.
O saldo devedor com o
hospital ficou em torno de US$ 332.569 e o paciente viu-se na iminência
de sofrer ação de cobrança. Em primeira instância, o pedido foi julgado
parcialmente procedente, condenando a seguradora a reembolsar cerca de
US$ 670 mil e a indenizar o dano moral no valor de R$ 861 mil. O juiz
declarou nulas duas cláusulas que impunham limites e critérios aos
ressarcimentos e outra que excluía a cobertura de transplante de
fígado.
A seguradora recorreu, e o Tribunal de Justiça de São
Paulo (TJSP) reformou parcialmente a decisão. Afastou o dano moral e a
abusividade das cláusulas que se referiam aos ressarcimentos, mas
manteve a nulidade daquela que excluía da cobertura o transplante.
Seguiu, então, o novo recurso, dessa vez ao STJ, que o proveu.
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