STJ - REsp 685109 / MG RECURSO ESPECIAL 2004/0070815-7


09/out/2006

Processual Civil. Recurso especial. Ação de cobrança c/c obrigação
de fazer. Plano de saúde. Despesas com tratamento e internação
hospitalar. Reembolso negado. Hipóteses autorizadoras não
configuradas em 1º e 2º graus de jurisdição. Reexame de provas.
Interpretação de cláusulas contratuais.
- O reembolso das despesas efetuadas com tratamento médico e
internação em hospital, ambos não abrangidos pelo contrato de plano
de saúde estabelecido entre a empresa cooperativa de trabalho médico
e o consumidor, pode ser admitido tão-somente em hipóteses especiais
(inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do
hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação
etc.). Precedentes.
- Mesmo sendo o câncer uma enfermidade que traz em seus próprios
contornos a evidente característica de gravidade e urgência nos
procedimentos de controle da evolução da doença, somado ao fato de
ser o tratamento a que foi submetido o paciente somente oferecido no
hospital em que foi prestado o atendimento, o referido caráter de
urgência e emergência não foi reconhecido, nem em 1º, nem em 2º
graus de jurisdição.
- Se o beneficiário do plano de saúde não formulou pedido de
autorização do tratamento indicado de forma prévia ao
estabelecimento com o qual mantém o contrato, não pode ele depois
valer-se do Judiciário para ter o reembolso das despesas por ele
adiantadas.
- Imperam, ademais, os implacáveis óbices que proíbem, nesta via
recursal, o revolvimento do quadro fático-probatório do processo e a
interpretação de cláusulas contratuais.
Recurso especial não conhecido.

Tribunal STJ
Processo REsp 685109 / MG RECURSO ESPECIAL 2004/0070815-7
Fonte DJ 09.10.2006 p. 287
Tópicos processual civil.

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