Termo de consentimento para realização de procedimento médico - Cirurgia plástica
Paciente solicita ao seu médico que o submeta ao procedimento cirúrgico plástico, declarando estar perfeitamente ciente de todos os aspectos que envolvem o aludido procedimento.
PROCEDIMENTO INFORMADO
Cirurgia Plástica
PACIENTE
Nome: Nome completo
Idade: nº anos. Estado Civil: solteiro, casado, viúvo, separado, divorciado
Naturalidade: nome da cidade
Nacionalidade: nome do país
RG: nº CPF: nº
Profissão: especificar
Endereço: endereço completo
Telefone: indicar se residencial, recado ou celular
Endereço eletrônico: e-mail
Número de Filhos vivos: nº
Nome e Idade dos Filhos:
1) ........................................................................................
2) ........................................................................................
3) ........................................................................................
4) ........................................................................................
5) ........................................................................................
Nome do Cônjuge/Companheiro: nome completo
Identidade: nº...
